|
RADYASYON ONKOLOJİSİ TEMEL BİLGİLER
Bölüm I - Radyasyon Onkolojisi ve Kanser
Radyoterapisinin Temel İlkeleri
Prof. Tbp. Kd. Alb. Yücel PAK
Genel Bilgiler ve Tarifler
Kanser Tedavi Yöntemleri
Tedavi Kararı ve Tedavi Şeklinin Seçimindeki Esaslar
Radyoterapi Uygulamada Amaçlar
Radyoterapi Uygulama Teknikleri ve Kullanma Endikasyonları
Kanserli Hastada Muayene ve Değerlendirme Yöntemleri
GENEL BİLGİLER ve TARİFLER
RADYASYON ONKOLOJİSİ : İyonizan Radyasyon kullanarak kanserin
tedavisini amaçlayan ve bu gaye ile radyasyonun etkilerini ve tümörlerin
davranışlarını inceleyen, bu konuda eğitim ve araştırma yapan ana bilim dalıdır.
RADYOTERAPİ : Değişik sistem ve kaynaklardan elde edilen iyonizan radyasyonun kanserli
dokular üzerine yöneltilerek tedavi edilmesidir. Kanser radyoterapisinde ideal hedef
tümör çevresindeki normal dokuları yapısal ve fonksiyonel olarak tahribata
uğratmadan tümörün tamamen yok edilmesidir. Normal dokularda onarımı mümkün
zararlar bir noktaya kadar kabul edilmekte, ancak hayati dokuların korunması mutlaka
gereklidir.
KANSER : Etrafındaki normal dokulara kıyasla normal olmayan, sapık büyüme modeli
gösteren bir hücresel hastalıktır.
KANSER TEDAVİ
YÖNTEMLERİ
Günümüzde kanser tedavisinde kullanılan üç ana yöntem vardır:
- 1. Cerrahi
- 2. RADYOTERAPİ
- 3. Kemoterapi, immünoterapi, hormon tedavisi
Değişik kanser türlerine ve hastalığın evresine göre etki ve faydaları göz
önüne alınarak bu üç ana yöntemden biri ile tedaviye başlanmaktadır. Bazı
hastalarda bu yöntemlerden sadece biri ile tedavi yeterli olurken, bazı hastalarda iki
veya üç yöntem ardarda veya birlikte uygulanmaktadır. Tedavi yöntemlerinin seçimi ve
kombinasyonu modern kanser tedavisinde multidisipliner olarak yapılmakta olup, Radyasyon
Onkoloğu, Cerrah veya Klinisyen ve Kemoterapist tarafından belirlenen ortak protokollere
göre uygulanmaktadır.
TEDAVİ KARARI ve
TEDAVİ ŞEKLİNİN SEÇİMİNDEKİ ESASLAR
Kanserli bir hastanın tedavisine karar verilebilmesi için bazı temel bilgilere
ihtiyaç vardır. Zira kanseri çok iyi tanımak, kliniko-patolojik özelliklerini bilmek,
hastayı genel olarak değerlendirerek her hasta için ayrı ayrı karar vermek gerekir.
TEDAVİ KARARI VE ŞEKLİNİ BELİRLEMEDE GEREKLİ BİLGİLER
- 1. HİSTOPATOLOJİK TANI :
Tümörün histopatolojik özelliklerinin bilinmesi
- a)tümörün benign mi, malign mi olduğunu
- b)tümörün klinik davranış ve yayılma özelliklerini
- c)hastalığın prognozunu d)tümörön ışın duyarlılığını, ışına cevabı ve
radyokürabilitesini tahminde temel bilgidir.
- 2. HASTALIK YAYILIMININ ARAŞTIRILMASI VE EVRELEME :
Kanserli hastaların tedavisi hastalığın yayılım durumu, yani evresine göre
değişmektedir. Her hastalıkta evrelere göre tedavi farklıdır. Dolayısiyle evreleme
yapılmaksızın yapılan tedavi bilimsellikten uzak ve yanlıştır.
- 3. HASTANIN GENEL DURUMU :
Genel durumu bozuk ve özellikle kan tablosu düşük olan hastalarda radyoterapi
yapılamaz. Ayrıca cerrahi veya medikal kontrendikasyonlar, bazen de tümörün uygun
olmayan lokalizasyonu nedeniyle hastanın tedavi endikasyonu değişebilir.
RADYOTERAPİ UYGULAMADA
AMAÇLAR
Radyoterapi uygulaması hastalığın durumuna göre hedeflenir. Asıl amaç küratif
tedavidir. Bazı hastalarda radyoterapi ancak palyatif veya semptomatik amaçla
yapılabilir.
KÜRATİF RADYOTERAPİ :
Primer hastalık veya loko-regional hastalığı olan hastalarda tam iyileşme beklenen
tedavidir. Bu hastalarda verilen radyasyon dozu küratif seviyededir.
PALYATİF RADYOTERAPİ :
Hastada geçici bir iyileşme sağlamak, lokal tümörü küçülterek hastayı bir süre
rahatlatmak amacıyla yapılan tedavidir. Bu tedavide genellikle, radyoterapi verilen alan
daha dar ve verilen doz küratif tedaviye göre azdır.
RADYOTERAPİ UYGULAMA
TEKNİKLERİ VE KULLANMA ENDİKASYONLARI
Radyoterapide temel hedef olan kanseri tedavi ederken çevre normal dokulara en az
zarar verme prensibinden hareketle değişik radyoterapi teknikleri geliştirilmiştir.
Günümüzde uygulanan üç ana yöntem mevcuttur. Bunlar;
- 1. EKSTERNAL (Dıştan) TEDAVİ :
Radyoterapide en sık kullanılan ve en kolay yöntemdir. Bu yöntemde radyasyon kaynağı
hastadan uzakta bulunur. Işınlama hastaya tek bir alandan verilebildiği gibi,
karşılıklı paralel iki alandan veya üç-dört alandan girilerek verilebilir. B unun
yanında izosentrik tedavi esas alınarak, pendulum veya ark, yada rotasyon tekniği ve
ayrıca 3 Boyutlu planlamalar, stereotaksik yöntemler de kullanılabilmektedir. Eksternal
tedavide kullanılan cihazlar Co-60, Linear akseleratörlar ve orto-voltaj-yüzeyel
röntgen cihazlarıdır. Daha az olmak üzere belirli yerlerde nötron, proton veya ağır
iyon üreten cihazlar kullanılmaktadır.
- 2. BRAKİTERAPİ (Yakından Tedavi) :
Bu tür tedavide radyasyon kaynağı(gamma, alfa veya beta) hastada lokal olarak
ışınlanacak yere konularak tedavi sağlanır. Bu tedavinin amacı hastanın cilt,
vücut boşluğu veya dokusu içerisine konularak sadece o bölgede yüksek doz
toplamaktır. Bu tür tedaviler;
- a) İNTERSTİSYER TEDAVİ :
Hastanın doku veya tümörü içerisine yerleştirilen iğne veya tüp içine radyoaktif
madde konularak yapılan tedavidir. E n çok kullanılan radyoaktif kaynak Iridium 192,
Radium 226, I-125, Altın -198, Co-60, Sezyum 137'nin solid radyoizotoplarıdır. İğne,
tel, tohum ve şerit şeklinde olan bu maddeler genellikle gamma ışını veren ve
konuldoğu yerin 1-2 cm çevresinde en yüksek doz sağlayan radyoaktif materyallerdir. Bu
tedavide uygulama süresi verilmek istenen doz veya uygulanan materyelin aktivitesine
göre değişiklik göstermektedir. Bu süre bazen 20 dk. civarında olurken, bazı
uygulamalarda 1-2 gündür. Radyoaktif Altın uygulamasında ise hastaya yerleştirilen
madde devamlı kalmaktadır.
- b) İNTRAKAVİTER TEDAVİ :
Bu tedavi yönteminde radyoaktif kaynak hastanın vücut boşluğu içerisine
yerleştirilerek bu bölgenin istenen dozda ışınlaması sağlanır. Uygulanan
radyoaktif kaynağın hemen yakınındaki doku veya tümörde en yüksek oranda doz
dağılımı elde edilir. Bu kaynaklar genellikle bilye, tel, şeklindedir. Bu tür
aplikasyon en sık jinekolojik kanserlerin tedavisi için yapılır. En sık kullanılan
madde ise Sezyum-137, Co-60 ve radium'un radyoaktif izotoplarıdır. Modern tedavide bu
uygulamalar afterloading(sonradan yükleme) ve uzaktan kumandalı cihazlarla
yapılmaktadır. Ayrıca intrakaviter uygulama radyoaktif kolloidal suspansiyonlarla da
yapılmaktadır. Bu yöntemde radyoaktif madde vücut boşluğuna verilmektedir. Buna en
iyi örnekler over tümörlerinde intraperitoneal uygulama ve akciğer kanserlerindeki
malign effüzyonlarındaki kolloidal altın veya İyot-125 uygulamasıdır.
- c) KONTAKT RADYOTERAPİ :
Bu tedavi şeklinde radyoaktif metaller hastanın tümörünün bulunduğu yüzey üzerine
konularak yapılmaktadır. Bu uygulamada kullanılan maddeler sıklıkla Co-60, Sr-90,
Radium veya Irıdium gibi radyoaktif metallerdir. En sık kullanıldığı hastalıklar
ise cilt kanseri ve göz tümörleridir.
- 3. SİSTEMİK SELEKTİF RADYOTERAPİ :
Bu tedavide radyoaktif madde intravenöz olarak verilerek radyoaktif maddenin hastalıklı
organda toplanması ve ışınlanması sağlanmaktadır. Bu uygulama için en iyi örnek
Tiroid kanserlerinde I-131 ve kemik tümörlerinde Sr-90 uygulamasıdır. Az kullanılan
uygulamalardan biri ise lenf damarı içine I-131 verilerek yapılan tedavidir.
KANSERLİ
HASTALARDA MUAYENE VE DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ
Kanserli hastaların muayenesinde diğer hastalıklarda olduğu gibi
genel muayene ve sistemik muayene usulleri geçerli olmakla birlikte hastalığın
hastadaki tüm yayılım bölgelerinin araştırılması özellik taşır. Anamnez ve
Fizik muayene dahil tüm muayeneler hastadaki tümörün gelişim ve yaygınlığını tam
ve ayrıntılı olarak saptamaya yöneliktir.
TÜMÖRÜN YAYGINLIĞININ ARAŞTIRILMASI VE EVRELEME
Tümör yayılımının araştırılmasında ilk hedef tümörön primer yerleşim
bölgesidir. Tümörün büyüklüğü, lokal ve komşuluk yayılımı tam olarak ve
ölçüleriyle birlikte bilinmelidir (T). Tümör yayılımının saptanmasında ikinci
hedef bölgesel yayılımdır. Bölgesel yayılım genellikle lenf yoluyla olduğu için o
bölgenin aktığı lenf düğümleri ve diğer lenf düğümleri araştırılarak tüm
özellikleri ve ölçüleriyle tesbit edilir (N). Tümör yayılımında üçüncü hedef
uzak yayılımlardır. Uzak yayılımlar genellikle kan yoluyla olmakta ve metastaz
görülme yerleri hastalığın tipine göre özellikler göstermektedir (M).
EVRELEME :
Bu bilgilerin ışığında genellikle T(tümör), N(Nodül), M(metastaz), (UICC)
klasifikasyonuna göre yapılır. Bazı hastalıklarda özel evreleme sistemleri de
geçerli olmakla birlikte (Jinekolojik tümörlerde FIGO, Lenfomalarda Ann Arbor,
Ürolojik tümörlerde AJC gibi) temel olarak TNM kullanılmaktadır.
Doğru bir tedavi kararı alabilmek için tam ve doğru bir evreleme yapılması
şarttır. Çünkü Kanser tedavisinde evrelere göre cerrahi, radyoterapi veya kemoterapi
endikasyonu değişmektedir.
KANSER YAYILIMINI TESBİTE YÖNELİK MUAYENE YÖNTEMLERİNDE ÖZELLİKLER:
Anamnez ve Fizik Muayene : Hastaya sorulacak olan tüm sorular T-N ve M nin gelişimi ve
tespitine yönelik olmalıdır. Yapılan fizik muayeneler de yine aynı esaslara göre
olmalı ve tüm bulgular objektif ve nümerik değerler ile kronolojik sıraya göre
kaydedilmelidir.
Histopatolojik İnceleme :
Histopatolojik Tanı kanser tedavisinde tedaviyi yönlendirmede en önemli bilgilerden
biridir. Çünkü, histopatolojik bulgular hastalığın klinik davranışını,
prognozunu ve tedaviye cevabı belirleyen bulgulardır. Histopatolojik tanı doku
incelemesi sonucu konulabilmektedir. İnce iğne aspirasyonu, insizyonel biyopsi,
eksizyonel biyopsi ve tümör ekstirpasyonu uygulanan yöntemlerdir. Biyopsi, uygun teknik
kullanarak alınmalı ve patoloji laboratuvarına uygun koşullarda gönderilmelidir.
Yetersiz materyal başarısızlığa ve yanlış değerlendirmeye neden olabilir.
Biyopside kanser tanısı verilmemesi o hastada kanser yok anlamı taşımaz. Kanser
tanısı, doku üzerinde konulabildiği gibi sitolojik inceleme ile de konulabilmektedir.
Ancak doku tanısı her zaman daha tatmin edicidir. Patologla temas halinde olarak o
hastalıkla ilgili histopatolojik, prognostik tüm faktörlerin belirlenmesi gereklidir.
Histopatolojik tip’in yanında diferansiyasyon, nükleer grade, yayılım derinliği,
damar invazyonu, cerrahi sınırlarda tümör bulunup bulunmadığı ve diğer evrelemeyi
belirleyen faktörler bilinmelidir. Çünkü bu histopatolojik detaylar tedavi kararını
ve tedavi yönteminin seçimini etkilemektedir.
Radyolojik incelemeler :
Kanser yayılımının saptanması ve evreleme çalışmalarında radyolojik incelemeler
de önemli katkılar sağlamaktadır. Radyolojik yöntemlerin hedefi tümör, nodül ve
metastazı tüm detayıyla tesbit etmeğe yönelik olmalıdır. Bunun için, en gelişmiş
radyolojik tetkik değil, TNM'yi en iyi tarif edecek, en detaylı ortaya koyacak, en kolay
ve en ekonomik yöntem tercih edilmelidir. Hangi incelemelerin yapılacağı;
hastalığın kliniko-patolojik özellikleri dikkate alınarak seçilmelidir. Çünkü bu
incelemeler evreleme çalışmalarına esas teşkil edecektir.
Nükleer Tıp İncelemeleri :
Nükleer Tıp incelemeleri de kanser yayılımının araştırılması ve evreleme
çalışmalarında yardımcı olabilmektedir. Bu incelemeler Sintigrafi gibi
görüntüleme yöntemi şeklinde olabildiği gibi, RIA gibi laboratuar incelemeleri
şeklinde olabilir. Nükleer tıpta yapılacak incelemeler o hastalığa spesifik ve
sensitif olmalıdır. Sintigrafiler genellikle primer lezyon ve metastaz bölgelerinin
stabil veya dinamik olarak göstermeye yöneliktir. RIA ise kansere bağlı
radyobiyolojik-immünolojik olayları ortaya koyar.
Hematolojik incelemeler :
Her kanserli hastada rutin olarak kan tetkikleri istenmelidir. Kanser, erken dönemlerinde
hematolojik bozukluklara neden olmadığından erken tanı için spesifik değildir. B u
incelemelerin yapılmasındaki amaç tedavi öncesi hastanın kan profilini bilmektir.
Çünkü hastaya uygulanacak olan radyoterapi ve kemoterapi kan tablosunu
etkiliyebilmektedir. Ayrıca kan değerleri bozuk olan hastalarda, belirli değerlerin
altında, mesela lökositi 4000/mm3 'ün altında olanlarda radyoterapi veya kemoterapi
uygulaması sakıncalı olmaktadır.
Biyokimyasal incelemeler :
Kanserli hastalarda tedavi öncesi rutin biyokimyasal tetkikler yapılmalıdır. Bu
hastanın genel durumu hakkında bilgi verdiğinden radyoterapiye engel olabilecek
rahatsızlıklar için önceden önlem alınmasını sağlar. Hastalık için spesifik ve
evreleme ile tedavi kararını etkileyebilecek tetkikler her hastalıkta kliniko-patolojik
özelliklerine göre ayrıca yaptırılmalıdır. Bu incelemeler tanı ve tedavi
kararında faydalı olabildiği gibi, tedaviye cevabın belirlenmesi ve nükslerin
tespitinde takip amacıyla kullanılmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Rubin P: Clinical Oncology A Multidisciplinary Approach,Sixth Edition. American Cancer
Society Press, 1983
2. Brady LW, Perez CA: Principles and Practice of Radiation Oncology. Lippincott, 1992.
3. Coia LR, Moylan DJ: Therapeutic Radiology for the House Officer. Waverly, 1984.
4. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA: Cancer, Principles & Practice of Oncology.
Lippincott, 1993.
5. Moss WT, Cox JD: Radiation Oncology. Rationale, Technique, Results. Mosby, 1994.
6. Haskell CM: Cancer Treatment.W.B. Saunders, 1990.
Aklınıza takılan hertürlü soruyu Radyasyon
Onkolojisi ABD'na iletirseniz enkısa sürede cevaplandırılacaktır.
Ana Sayfaya Dönüş
Dr.Kaan OYSUL tarafından
hazırlanmaktadır |