Make your own free website on Tripod.com
RADYASYON ONKOLOJİSİ TEMEL BİLGİLER
Bölüm I - Radyasyon Onkolojisi ve Kanser Radyoterapisinin Temel İlkeleri

Prof. Tbp. Kd. Alb. Yücel PAK


GENEL BİLGİLER ve TARİFLER

RADYASYON ONKOLOJİSİ : İyonizan Radyasyon kullanarak kanserin tedavisini amaçlayan ve bu gaye ile radyasyonun etkilerini ve tümörlerin davranışlarını inceleyen, bu konuda eğitim ve araştırma yapan ana bilim dalıdır.
RADYOTERAPİ : Değişik sistem ve kaynaklardan elde edilen iyonizan radyasyonun kanserli dokular üzerine yöneltilerek tedavi edilmesidir. Kanser radyoterapisinde ideal hedef tümör çevresindeki normal dokuları yapısal ve fonksiyonel olarak tahribata uğratmadan tümörün tamamen yok edilmesidir. Normal dokularda onarımı mümkün zararlar bir noktaya kadar kabul edilmekte, ancak hayati dokuların korunması mutlaka gereklidir.
KANSER : Etrafındaki normal dokulara kıyasla normal olmayan, sapık büyüme modeli gösteren bir hücresel hastalıktır.

KANSER TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Günümüzde kanser tedavisinde kullanılan üç ana yöntem vardır:

    1. Cerrahi
    2. RADYOTERAPİ
    3. Kemoterapi, immünoterapi, hormon tedavisi

Değişik kanser türlerine ve hastalığın evresine göre etki ve faydaları göz önüne alınarak bu üç ana yöntemden biri ile tedaviye başlanmaktadır. Bazı hastalarda bu yöntemlerden sadece biri ile tedavi yeterli olurken, bazı hastalarda iki veya üç yöntem ardarda veya birlikte uygulanmaktadır. Tedavi yöntemlerinin seçimi ve kombinasyonu modern kanser tedavisinde multidisipliner olarak yapılmakta olup, Radyasyon Onkoloğu, Cerrah veya Klinisyen ve Kemoterapist tarafından belirlenen ortak protokollere göre uygulanmaktadır.

TEDAVİ KARARI ve TEDAVİ ŞEKLİNİN SEÇİMİNDEKİ ESASLAR

Kanserli bir hastanın tedavisine karar verilebilmesi için bazı temel bilgilere ihtiyaç vardır. Zira kanseri çok iyi tanımak, kliniko-patolojik özelliklerini bilmek, hastayı genel olarak değerlendirerek her hasta için ayrı ayrı karar vermek gerekir.

TEDAVİ KARARI VE ŞEKLİNİ BELİRLEMEDE GEREKLİ BİLGİLER

    1. HİSTOPATOLOJİK TANI :
    Tümörün histopatolojik özelliklerinin bilinmesi
    a)tümörün benign mi, malign mi olduğunu
    b)tümörün klinik davranış ve yayılma özelliklerini
    c)hastalığın prognozunu d)tümörön ışın duyarlılığını, ışına cevabı ve radyokürabilitesini tahminde temel bilgidir.
    2. HASTALIK YAYILIMININ ARAŞTIRILMASI VE EVRELEME :
    Kanserli hastaların tedavisi hastalığın yayılım durumu, yani evresine göre değişmektedir. Her hastalıkta evrelere göre tedavi farklıdır. Dolayısiyle evreleme yapılmaksızın yapılan tedavi bilimsellikten uzak ve yanlıştır.
    3. HASTANIN GENEL DURUMU :
    Genel durumu bozuk ve özellikle kan tablosu düşük olan hastalarda radyoterapi yapılamaz. Ayrıca cerrahi veya medikal kontrendikasyonlar, bazen de tümörün uygun olmayan lokalizasyonu nedeniyle hastanın tedavi endikasyonu değişebilir.

RADYOTERAPİ UYGULAMADA AMAÇLAR

Radyoterapi uygulaması hastalığın durumuna göre hedeflenir. Asıl amaç küratif tedavidir. Bazı hastalarda radyoterapi ancak palyatif veya semptomatik amaçla yapılabilir.
KÜRATİF RADYOTERAPİ :
Primer hastalık veya loko-regional hastalığı olan hastalarda tam iyileşme beklenen tedavidir. Bu hastalarda verilen radyasyon dozu küratif seviyededir.
PALYATİF RADYOTERAPİ :
Hastada geçici bir iyileşme sağlamak, lokal tümörü küçülterek hastayı bir süre rahatlatmak amacıyla yapılan tedavidir. Bu tedavide genellikle, radyoterapi verilen alan daha dar ve verilen doz küratif tedaviye göre azdır.

RADYOTERAPİ UYGULAMA TEKNİKLERİ VE KULLANMA ENDİKASYONLARI

Radyoterapide temel hedef olan kanseri tedavi ederken çevre normal dokulara en az zarar verme prensibinden hareketle değişik radyoterapi teknikleri geliştirilmiştir. Günümüzde uygulanan üç ana yöntem mevcuttur. Bunlar;

    1. EKSTERNAL (Dıştan) TEDAVİ :
    Radyoterapide en sık kullanılan ve en kolay yöntemdir. Bu yöntemde radyasyon kaynağı hastadan uzakta bulunur. Işınlama hastaya tek bir alandan verilebildiği gibi, karşılıklı paralel iki alandan veya üç-dört alandan girilerek verilebilir. B unun yanında izosentrik tedavi esas alınarak, pendulum veya ark, yada rotasyon tekniği ve ayrıca 3 Boyutlu planlamalar, stereotaksik yöntemler de kullanılabilmektedir. Eksternal tedavide kullanılan cihazlar Co-60, Linear akseleratörlar ve orto-voltaj-yüzeyel röntgen cihazlarıdır. Daha az olmak üzere belirli yerlerde nötron, proton veya ağır iyon üreten cihazlar kullanılmaktadır.
    2. BRAKİTERAPİ (Yakından Tedavi) :
    Bu tür tedavide radyasyon kaynağı(gamma, alfa veya beta) hastada lokal olarak ışınlanacak yere konularak tedavi sağlanır. Bu tedavinin amacı hastanın cilt, vücut boşluğu veya dokusu içerisine konularak sadece o bölgede yüksek doz toplamaktır. Bu tür tedaviler;
    a) İNTERSTİSYER TEDAVİ :
    Hastanın doku veya tümörü içerisine yerleştirilen iğne veya tüp içine radyoaktif madde konularak yapılan tedavidir. E n çok kullanılan radyoaktif kaynak Iridium 192, Radium 226, I-125, Altın -198, Co-60, Sezyum 137'nin solid radyoizotoplarıdır. İğne, tel, tohum ve şerit şeklinde olan bu maddeler genellikle gamma ışını veren ve konuldoğu yerin 1-2 cm çevresinde en yüksek doz sağlayan radyoaktif materyallerdir. Bu tedavide uygulama süresi verilmek istenen doz veya uygulanan materyelin aktivitesine göre değişiklik göstermektedir. Bu süre bazen 20 dk. civarında olurken, bazı uygulamalarda 1-2 gündür. Radyoaktif Altın uygulamasında ise hastaya yerleştirilen madde devamlı kalmaktadır.
    b) İNTRAKAVİTER TEDAVİ :
    Bu tedavi yönteminde radyoaktif kaynak hastanın vücut boşluğu içerisine yerleştirilerek bu bölgenin istenen dozda ışınlaması sağlanır. Uygulanan radyoaktif kaynağın hemen yakınındaki doku veya tümörde en yüksek oranda doz dağılımı elde edilir. Bu kaynaklar genellikle bilye, tel, şeklindedir. Bu tür aplikasyon en sık jinekolojik kanserlerin tedavisi için yapılır. En sık kullanılan madde ise Sezyum-137, Co-60 ve radium'un radyoaktif izotoplarıdır. Modern tedavide bu uygulamalar afterloading(sonradan yükleme) ve uzaktan kumandalı cihazlarla yapılmaktadır. Ayrıca intrakaviter uygulama radyoaktif kolloidal suspansiyonlarla da yapılmaktadır. Bu yöntemde radyoaktif madde vücut boşluğuna verilmektedir. Buna en iyi örnekler over tümörlerinde intraperitoneal uygulama ve akciğer kanserlerindeki malign effüzyonlarındaki kolloidal altın veya İyot-125 uygulamasıdır.
    c) KONTAKT RADYOTERAPİ :
    Bu tedavi şeklinde radyoaktif metaller hastanın tümörünün bulunduğu yüzey üzerine konularak yapılmaktadır. Bu uygulamada kullanılan maddeler sıklıkla Co-60, Sr-90, Radium veya Irıdium gibi radyoaktif metallerdir. En sık kullanıldığı hastalıklar ise cilt kanseri ve göz tümörleridir.
    3. SİSTEMİK SELEKTİF RADYOTERAPİ :
    Bu tedavide radyoaktif madde intravenöz olarak verilerek radyoaktif maddenin hastalıklı organda toplanması ve ışınlanması sağlanmaktadır. Bu uygulama için en iyi örnek Tiroid kanserlerinde I-131 ve kemik tümörlerinde Sr-90 uygulamasıdır. Az kullanılan uygulamalardan biri ise lenf damarı içine I-131 verilerek yapılan tedavidir.

    KANSERLİ HASTALARDA MUAYENE VE DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ

    Kanserli hastaların muayenesinde diğer hastalıklarda olduğu gibi genel muayene ve sistemik muayene usulleri geçerli olmakla birlikte hastalığın hastadaki tüm yayılım bölgelerinin araştırılması özellik taşır. Anamnez ve Fizik muayene dahil tüm muayeneler hastadaki tümörün gelişim ve yaygınlığını tam ve ayrıntılı olarak saptamaya yöneliktir.


    TÜMÖRÜN YAYGINLIĞININ ARAŞTIRILMASI VE EVRELEME
    Tümör yayılımının araştırılmasında ilk hedef tümörön primer yerleşim bölgesidir. Tümörün büyüklüğü, lokal ve komşuluk yayılımı tam olarak ve ölçüleriyle birlikte bilinmelidir (T). Tümör yayılımının saptanmasında ikinci hedef bölgesel yayılımdır. Bölgesel yayılım genellikle lenf yoluyla olduğu için o bölgenin aktığı lenf düğümleri ve diğer lenf düğümleri araştırılarak tüm özellikleri ve ölçüleriyle tesbit edilir (N). Tümör yayılımında üçüncü hedef uzak yayılımlardır. Uzak yayılımlar genellikle kan yoluyla olmakta ve metastaz görülme yerleri hastalığın tipine göre özellikler göstermektedir (M).

    EVRELEME :
    Bu bilgilerin ışığında genellikle T(tümör), N(Nodül), M(metastaz), (UICC) klasifikasyonuna göre yapılır. Bazı hastalıklarda özel evreleme sistemleri de geçerli olmakla birlikte (Jinekolojik tümörlerde FIGO, Lenfomalarda Ann Arbor, Ürolojik tümörlerde AJC gibi) temel olarak TNM kullanılmaktadır.
    Doğru bir tedavi kararı alabilmek için tam ve doğru bir evreleme yapılması şarttır. Çünkü Kanser tedavisinde evrelere göre cerrahi, radyoterapi veya kemoterapi endikasyonu değişmektedir.
    KANSER YAYILIMINI TESBİTE YÖNELİK MUAYENE YÖNTEMLERİNDE ÖZELLİKLER:
    Anamnez ve Fizik Muayene : Hastaya sorulacak olan tüm sorular T-N ve M nin gelişimi ve tespitine yönelik olmalıdır. Yapılan fizik muayeneler de yine aynı esaslara göre olmalı ve tüm bulgular objektif ve nümerik değerler ile kronolojik sıraya göre kaydedilmelidir.
    Histopatolojik İnceleme :
    Histopatolojik Tanı kanser tedavisinde tedaviyi yönlendirmede en önemli bilgilerden biridir. Çünkü, histopatolojik bulgular hastalığın klinik davranışını, prognozunu ve tedaviye cevabı belirleyen bulgulardır. Histopatolojik tanı doku incelemesi sonucu konulabilmektedir. İnce iğne aspirasyonu, insizyonel biyopsi, eksizyonel biyopsi ve tümör ekstirpasyonu uygulanan yöntemlerdir. Biyopsi, uygun teknik kullanarak alınmalı ve patoloji laboratuvarına uygun koşullarda gönderilmelidir. Yetersiz materyal başarısızlığa ve yanlış değerlendirmeye neden olabilir. Biyopside kanser tanısı verilmemesi o hastada kanser yok anlamı taşımaz. Kanser tanısı, doku üzerinde konulabildiği gibi sitolojik inceleme ile de konulabilmektedir. Ancak doku tanısı her zaman daha tatmin edicidir. Patologla temas halinde olarak o hastalıkla ilgili histopatolojik, prognostik tüm faktörlerin belirlenmesi gereklidir. Histopatolojik tip’in yanında diferansiyasyon, nükleer grade, yayılım derinliği, damar invazyonu, cerrahi sınırlarda tümör bulunup bulunmadığı ve diğer evrelemeyi belirleyen faktörler bilinmelidir. Çünkü bu histopatolojik detaylar tedavi kararını ve tedavi yönteminin seçimini etkilemektedir.
    Radyolojik incelemeler :
    Kanser yayılımının saptanması ve evreleme çalışmalarında radyolojik incelemeler de önemli katkılar sağlamaktadır. Radyolojik yöntemlerin hedefi tümör, nodül ve metastazı tüm detayıyla tesbit etmeğe yönelik olmalıdır. Bunun için, en gelişmiş radyolojik tetkik değil, TNM'yi en iyi tarif edecek, en detaylı ortaya koyacak, en kolay ve en ekonomik yöntem tercih edilmelidir. Hangi incelemelerin yapılacağı; hastalığın kliniko-patolojik özellikleri dikkate alınarak seçilmelidir. Çünkü bu incelemeler evreleme çalışmalarına esas teşkil edecektir.
    Nükleer Tıp İncelemeleri :
    Nükleer Tıp incelemeleri de kanser yayılımının araştırılması ve evreleme çalışmalarında yardımcı olabilmektedir. Bu incelemeler Sintigrafi gibi görüntüleme yöntemi şeklinde olabildiği gibi, RIA gibi laboratuar incelemeleri şeklinde olabilir. Nükleer tıpta yapılacak incelemeler o hastalığa spesifik ve sensitif olmalıdır. Sintigrafiler genellikle primer lezyon ve metastaz bölgelerinin stabil veya dinamik olarak göstermeye yöneliktir. RIA ise kansere bağlı radyobiyolojik-immünolojik olayları ortaya koyar.
    Hematolojik incelemeler :
    Her kanserli hastada rutin olarak kan tetkikleri istenmelidir. Kanser, erken dönemlerinde hematolojik bozukluklara neden olmadığından erken tanı için spesifik değildir. B u incelemelerin yapılmasındaki amaç tedavi öncesi hastanın kan profilini bilmektir. Çünkü hastaya uygulanacak olan radyoterapi ve kemoterapi kan tablosunu etkiliyebilmektedir. Ayrıca kan değerleri bozuk olan hastalarda, belirli değerlerin altında, mesela lökositi 4000/mm3 'ün altında olanlarda radyoterapi veya kemoterapi uygulaması sakıncalı olmaktadır.
    Biyokimyasal incelemeler :
    Kanserli hastalarda tedavi öncesi rutin biyokimyasal tetkikler yapılmalıdır. Bu hastanın genel durumu hakkında bilgi verdiğinden radyoterapiye engel olabilecek rahatsızlıklar için önceden önlem alınmasını sağlar. Hastalık için spesifik ve evreleme ile tedavi kararını etkileyebilecek tetkikler her hastalıkta kliniko-patolojik özelliklerine göre ayrıca yaptırılmalıdır. Bu incelemeler tanı ve tedavi kararında faydalı olabildiği gibi, tedaviye cevabın belirlenmesi ve nükslerin tespitinde takip amacıyla kullanılmaktadır.

    KAYNAKLAR
    1. Rubin P: Clinical Oncology A Multidisciplinary Approach,Sixth Edition. American Cancer Society Press, 1983
    2. Brady LW, Perez CA: Principles and Practice of Radiation Oncology. Lippincott, 1992.
    3. Coia LR, Moylan DJ: Therapeutic Radiology for the House Officer. Waverly, 1984.
    4. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA: Cancer, Principles & Practice of Oncology. Lippincott, 1993.
    5. Moss WT, Cox JD: Radiation Oncology. Rationale, Technique, Results. Mosby, 1994.
    6. Haskell CM: Cancer Treatment.W.B. Saunders, 1990.


    Aklınıza takılan hertürlü soruyu Radyasyon Onkolojisi ABD'na iletirseniz enkısa sürede cevaplandırılacaktır.

Ana Sayfaya Dönüş

Dr.Kaan OYSUL tarafından hazırlanmaktadır