Make your own free website on Tripod.com

BAŞ VE BOYUN KANSERLERI

 

Baş ve boyun bölgesi kanserlerinin tedavisi multidi­sipliner yaklaşım gerektirmektedir.İlk değerlendirme ve tedavi kararı önemlidir.Çünkü bunlarda rekiürrenslerin tedavisi sıklıkla,başarısız olur ve dissesmine hastalıkla birliktedir. Tümör nedeniyle hastanın beslenmesi kötüdür. Hastaların çoğunda alkol ve sigara hikayesi vardır.

 

PATOLOJI :

 

Baş ve boyun tümörlerinin çoğu mukozadan çıkar ve squamous cell veya varyantların (lenfoepitelyoma,spindle cell ca. verrikoz ca ve undiferansiye karsinoma) dır.Adeno kanserler glandüler bölgelerde bulunur(Tükrük bezi,parotis,tiroid,lakrimal bez gibi ) primeri bilin­meyen metastaz görülür.Boyunda sik raslanan lenfomalar ve diger tümörler ayrı başlik altında incelenmektedir.

 

KLİNİK GİDİŞ:

 

Baş,boyun kanserleri  erkeklerde sık rastlanır ve 50-60 yaşlarında görülür. Hastaların %15-20’sinde ikinci bir solunum sindirim yolu primer kanserine rastlanır.Bu kanserler fungatig ekzofitik kitle, invaziv endofitik ulseresyon veya verrükoz büyüme şeklinde ortaya çıkarlar. Endofitik lezyonlar sıklıkla sınırları iyi belirlenemeyen agresiv dir ve ekzofitik olanlara göre kontrolü daha güçtür.Baş boyun tümörleri TNM sistemine göre evrelendirilir.

 

TANI VE EVRELEME ÇALIŞMASI

 

Primer tümör ve boyun lenf bezlerinin sistematik olarak muayenesi ile yayılım tam olarak belirlenmelidir. Primer lezyondan, primer tümör bulunmazsa lenf nodundan biopsi yapılır.İndirekt ana muayenesi (laringoskopi) veya endoskopi yaplır. Radyolojik çalışmaların başında akciğer grafisi gerekir. Kemik sintigrafisi mandibulanın panorex’i tomografi ve spesifik bölgenin komputürüze tomografik tetkiki de gerekir. Kontrast karingografi, kafa kaidesi, filmi, xerografi evrelemeye bilgi katabilir. Tam kan sayımı, karaciğer testleri ve diğer kan tetkikleri hastalığın lokalizasyonu ve ti­pine göre gerekebilir. Epstain Barr virüsü titrajı nazofa­renks lenfoepitelyomalarında yükselebileceğinden tanıya yardımcı olabilmektedir.

 

BAŞ BOYUN KANSERİNDE GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ

a)       Erken (T1,T2) lezyonlarda radyoterapi ve cerrahi aynı derecede etkindir. Bunların hangisinin seçileceği

aşağıdaki kriterler göz önüne alınarak saptanır.

1)       Fonksiyonel ve güzel görünüm: Örneğin radyoterapi daha iyi kozmetik sonuç verir ve sesin muhafazasına imkan verir.

2)       Hastanın tibbi genel durumu : Bunda cerrahi ve radyoterapinin hastaya getireceği fayda ve zarar ile hastanın buna uyumu göz önüne alınır.

3)        Hastanın kesin tedavi ihtimali : Bazen cerrahi bazı hallerde de radyoterapi hastalığın önlenmesinde avantajlıdır.

4)       Lezyonun yeri: Cerrahi imkan verip vermediği

5)       Tedavi süresi : Cerrahi tedavi daha kısa sürede tamamlanır.

6)       Hastanın tercihi

b)       İleri Lezyonlarda : (T3 T4) İleri lezyonlarda çoğu kez kür sağlamak için cerrahi ve radyoterapinin kombinasyonu gereklidir. Cerrahi sadece gros hastalığa yöneliktir. Mikroskobik hastalığı çoğu kez kapsamaz . Radyoterapi ise mikroskobik hastalığı iyileştirmesine rağmen geniş kitlelerde başarısız olabilmektedir.

 

RADYOTERAPİ YÖNTEMLERİ

a)       Preoperatif : İnopere hastalığı operabl hale getirir.

1) Çıkartılması gereken doku mikrtarını aza indirger.

2) Uzak metastaz azaltılabilir.

3) Radyoterapi etkisi (damarların ameliyattan sonra bozulması nedeniyle) daha fazladır.

b)       Postoperatif : Genellikle cerrahi olarak tam çıkarılamayan veya mikroskobik kalıntı düşünüldüğünde gereklidir. Ayrca cerrahi sırasında tümör ekilimi olması nedeniyle postoperatif radyoterapiye ihtiyaç vardır. Genellikle yüksek doz (6000-7000 rad) verilir.Işınlanan dokunun ameliyatı zordur, yara iyileşmesi güçtür. Bu nedele ameliyat sonrası radyoterapi avantajlıdır. Radyoterapi öncesi cerrahi uygulama ile tümör tanısı yönünüden daha iyi materyal elde edilir. Ayrıca cerrahi çıkarmayla tümör hacmi küçüldüğünden radyoterapi daha etkin olur. Cerrahi tedaviden sonra radyoterapi yapılacaksa cerrahi yöntem sadece gross hastalığı çıkarmaya yönelik olmalıdır. Aksi halde morbidite ve yan etkiler daha artar.

 

Çok İleri Olgularda : Sadece palyasyon düşünülür. Bu ise genellikle radyoterapi ile yapılır. Ancak hastanın genel durumu çok iyi ise kombine ağır tedavi azda olsa kür sağlayabilir.(%5’ten daha az).

 

BOYUN TEDAVİSİ

Boyun bölgesinin zengin lenfatik yapısı nedeniyle metastaz sık görülür. Bu sıklyık primer tümörünün yerleşim ,yayılım ve difranzizasyouna göre değişir. No’da uzak metastazlar %10,N3’te %40 ‘ı bulur.

 

Pozitif Nodül Olmayan (No)’da Tedavi : Bunlarda klinik olarak başlangıçta metastaz sapmasında bu risk %30’un üzerindedir. Bu nedenle 4500-5000 rad’lık radyoterapi hastaların %90’ında önler. Nazofarenks orafarenks ve hipofarenks kanserlerinde bütün boyun risk altındadır. Oral kavite,larenks vokal kordve sinüs tümörlerinde sadece 1.echolen nodüller risk altındadır. Bunlarda küçük volüm tedavi verilebilir. No hastalıkta proflaktik radyoterapi boyun diseksiyonu ile aynı oranda konrol sağladığı gibi görünümü de bozmamaktadır.

 

Klinik Olarak (+) nodül olduğunda :  Boyun tespit edilen 2 cm.’den küçük nodüllerde sadece 6000 rad’lık radyoterapi ile %90 oranında kontrol sağlamak mümükündür. Nodül büyüdükçe dah yüksek doza gerek duyulur. Örneğin 3 cm’lik bir nodüle verilen 7000 rad’lık tedavi %80 oranında kontrol sağlayabilir.3-4 cm’nin üzerinideki lezyonların radyoterapi ile kaybolma ihtimali azdır.bu nedenle bunlara cerrahi gerektirir. Ancak nazofranks veya tonsiller fossa tümörlerinin nodal metastazlarınla büyük olsalar dahi radyasyona tam cevap alınmaktadır.

                Genellikle ;3 cm’den büyük nodüllerde cerrahi ve radyoterapi kombinasyonu faydalıdır ve %50 ‘nin üzerinde kontrol beklenir. Radyoterapi ve cerrahi kombinasyonunda ilk uyglanan radyoterapi olduğunda ;5000-6000 rad. Tedavi verildikten sonra hastalıklı nodül kaybolmamışsa tedavi kesilir. Engeç 4-6 hafta içinde boyun diseksiyonuna gidilmelidir. Gecikilirse fibrosiz olacağından cerrahi uygulama güçleşir.

                Buna alternatif olarak ilk önce radikal boyun diseksiyonu da klinik olarak (+) nodüler için düşünülebilir. Bu yöntem geniş bir cerrahi muamele ile s.Cleido mastoid kas ll.sinir internal juguler ven boyun nodlarının çıkarılmasını kapsar.

Bunlarda postoperatif radyoterapi ;çıkarılan nodüllerde multiple mikroskobik hastalık veya nodülü taşan hastalık bulunduğunda gereklidir ve lokal rekürrens oranını %50’den %10’a düşürür.

 

PRİMERİ BİLİNMEYEN BOYUN NODÜL METASTAZI

                Boyun lenf metastazında gizli primer genellikle (%70) baş boyun bölgesidir.(Nazofareks,tonsil,dil kökü vs.) Bu nedenle bu bölge çok iyi bir şekilde gerekli yöntemlerle araştırılmalıdır. Random biyopsiler sonuca götürebilir. Bunlarda tanı gayesiyle geniş diseksiyon tümör ekilimi yapılabileceği nedeniyle tavsiye edilmez  ve gerekebilecek radikal boyun diseksiyonuna da engel teşkil eder.

                Araştırmalara rağmen primer bulunmadığında tedavi şekline karar vermesinde tartışmalı öneriler vardır. Bunlarda tedaviye karar verirken şu hususlar bize rehber olabilir:

1.        Nazofarenks, dil kökü ve boyuna yaılacak radyoterapi gizli hastalığı tedavi eder. Bu tedaviden sonra primer hastalığın nüksü %10 iken, cerrahi müdahaleden sonra primerin ortaya çıkma oranı %20-30’dur.

2.        Radyoterapi kontrlateral boyun metastazı oranını %17’den 0’a indirir.

3.        Supraklaviküller metastazlar ,özellikle adenokarsinom metastazları genellikle kötü prognoz taşır(5 yıl sürvi %0-20). Verilecek lokal radyoterapi progresif invazyona mani olabilir.

4.        Posterrior servikal üçgendeki nod metastazları ve (+) E.Bstain-Barr virüsü titresi primerin nazofarenkste olduğu düşünülür ve tedavisi radyoterapidir.

5.        Submaxiller veya submadibuler tek nodülde primer sıklıkla oral kavitededir. Bunlarda cerrahi radyoterapiye tercih edilebilir.

6.        Radyoterapi’nin devavantajı xerostomi ve diğer yan etkileridir. Primeri belli olmayan boyun metastazlarında 5 yıl sürvi oranı %50 civarında bildirilmiştir.

 

TEDAVİ

 

BÖLGELERE GÖRE TEDAVİ VE SONUÇLARI

ORAL KAVİTE TÜMÖRLERİ: Dudar,Dil,ağız tabanı,buccal mukoza,gingiva,retromalar üçgen ve sert damağı kapsar .

a)       Dudak Kanserleri: Dudak kanserleri genellikle mukoza veya alt dudağın kenarıdan çıkar. Hastaların %90’ı cerrahi veya radyoterapi ile iyileşirler. 1.5 cm’den küçük lezyonlarda cerrahi rezeksiyon tercih edilir. Çünkü tedavi süresi radyoterapi uygulamasında uzundur. Orta derecede büyük lezyonlarda veya kommisürü tutanlarda radyoterapi daha iyi kozmetik ve fonksiyonel sonuç verir. Hastaların %10’unda submental ve submaxiller bölgede lenf nod metastazı görülür.

b)       Dilin ön 2/3’ü, Ağız tabanı tümörleri : 1 cm’den küçük lezyonlardacerrahi veya interstisyer radyoterapi ile başarılı bir tedavi yapılabilir.T1 ve T2 lezyonlarda external radyoterapi ile boost interstisyer radyoterapi kombine olarak uygulanabilmektedir. Radyoterapi ile lokal kontrol bu tümörlerde %75’den daha fazladır. Radyoterapinin başarısız olması halinde cerrahi tedavi faydalı olabilir.. Cerrahi tedavi radyoterapi kadar etkilidir, fakat kozmetik ve fonksiyon açısından kötüdür ve etkin olmadığı hallerde radyoterapiden de az istifade ederler. Cerrahinin endike olduğu haller:

1)       Madibular fixasyon bulunşu

2)       Radyoterapi sonrası nüks

3)       Sifiliktik glositten çıkan karsinomalar veya verüköz karsinomalardır.

Lenf nod metastazları sıklıkla submadibullar ,üst orta servikal nodlara olur ve tedavi alanına bu bölgeler alınmalıdır. T3 dil lezyonları radyoterapiyle başarılı şekilde tedavi edilir, ancak T3 ileri dönem ve T4 tümörlerde kombine tedavi tercih edilir.

c)       Bukkal Mukoza: Erken vakaların çoğunda cerrahi ve radyoterapi küratiftir. Radyoterapinin tercih edildiği haller; Kommisür yayılımı ve geniş deri grefti gerekebilecek hallerdir. Bu tümörlerde karşı taraf dokuları korumak amacıyla elektron tedavisi veya interstisyel implant tercih edilir. Primer tümörün büyüklüğüne bağlım olmak üzere hastaların takriben %25’inde submadibullar ve subdugastrik nodlarda metastaz görülür.

d)       Gingiva ,retromalar üçgen ,sert damak : Bu bölgede tümörlerin çoğu kemik invazyonu bulunması nedeniyle cerrahi,rezeksiyon gerektirir. Kemik invazyonu olmayan erken lezyonlarda cerrahi ile birlikte olmak üzere radyoterapiyle olguların %80’inde lokal bölgede şifa alınır.

 

OROFARENKS (Dil Kökü ,tonsilla ,yumuşak damak)

a)       Dil Kökü: T1,T2,T3 tümörlerde sadece radyoterapiyle %60-80 lokal kontrol sağlanır. Morbiditesinin fazlalığı ve fonksiyon kaybına neden olduğundan glossektomi veya totallarinjentomiye nadiren teşebbüs edilir. Lenfatiklerin radyasyon ile tedavisi esastır. Çünkü küçük tek taraflı lezyonlar dahi her iki taraf lenf bezine metastaz yapabilir.

b)       Tonsiller : Bölge tümörlerinde radyoterapi temel uygulama yöntemidir.T1 ve T2 lezyonlarda lokal kontrol oranı %70-90’dır ve hastaların 2/3’ünde kurtulma cerrahisi başarılı olur. Böylece lokal kontrol %90-96’ya çıkar. Daha geniş T3,T4 lezyonlar %25-50 oranında kontrole alınırlar. Bunlarda cerrahi kurtulma ameliyatı daha radikaldir ve morbiditesi yüksek olduğundan nadiren teşebbüs edilir.

Tonsil tümörlerinde radyoterapinin yan etkisi Kserostomidir (ağız kuruluğu). Erken T1 tümörde karşı taraf tükrük bezlerini tedavi dışı bırakılacak şekilde bir teknik uygundur. Çünkü kontrlateral lenf nodu yayılımı seyrektir.

c)       Yumuşak Damak : Bu bölge kanserleri multiple odaklı olduğundan genellikle cerrahi uygulamaz yapılmaz . Radyoterapi çoğu lezyonların (T1,T4) tedavisinde başarılıdır ve %80-90 kontrol sağlar.

 

HİPOFARENKS:

Priform Sinüs: Hipofarenks lezyonlarının çoğunluğunu içerir. Hipofarenks lezyonlarının çoğnluğunu içerir. Hipofarenks kanserlerinin çoğu ilerlemiş dönemde saptanır.Apeks veya postkrikoid bölge lezyonları sadece indirekt klinik bulgular verirler(Poriform sinüste senkrasyon birikmesi ,aritenoid ödem ve larenks (klinik).sesinin kaybı v.s.)

Radyoterapi veya parsiyel larenjektomi T1 lezyonları %85-90 kontrol edilebilir.T2 ve erken T3 lezyonlar sıklıkla radyoterapiyle tedaviye alınır.çünkü total larinjektominin mortalitesi %15’tir. İleri lezyonlarda cerrahi ve postoperatif radyoterapi uygulanarak %40 civarında kontrol sağlanır,fakat 5 yıllık sürvey çok kötüdür.(%15). Ölümler uzak metastazlar ,tedavi bölgesi ,ikincil primer ve tedavi komplikasyonları ile olmaktadır.

 

NAZOFARENKS KANSERLERİ

Histopotolojik Sınıflama :

    Nazofarenks’ten çıkan maling tümörlerinin %90’ı epidermoid veya indifransiye kanserlerdir.%10’unu lenfoma,plazmastoma,tükrük bezi orjinli tümörler,maelanoma,rabdomyo sarkom ve kordomalar oluştururlar. Epidermoid ve indifransiye kanserlerklasfikasyonla keratinize ve non keratinize olmak üzere 2’ye ayrılırlar. Keratinize lenfoepitelyoma,tranzisyonel cell ca non keratinize, indifransiye carcinoma olarak gruplandırılırlar.

 

YAYILIMLAR:

a)       Bölgesel Yayılım: Nazofarenks kanserleri sıklıkla yan duvardan veya tavandan özellikle ,rozenmüller fossadan çıkarlar . Daha az çıktığı yer nazofarenkisin tabandır. Tümör mukozayı tutar ve nazal kavite dahil bitişik dokuları en çokta submokozayı tutar. Tümör ilerlediğinde komşu oluşumları orofarenksi özellikle  yan ve arka duvarı istila eder. Tümör yukarıya doğru yayıldığında baziler foramendeki kranyal sinirleri tutar,medial fossayı destrükte eder. Yukarıdoğru yayıldığında bazen sfenoid sinüs tabanınıda tutabilir. %5oranında ise maksiller sinüs ve ethmoidlerin nasal duvarını tutarlar. Bu yayılma sırasında 3.4.5. ve 6. kafa çiftini invaze eder.

 

LENFATİK YAYILIMLAR    

                Nazofarenks çok zengindir. Submukozal lenf ağına sahiptir aynı zamanda servikal lenf bezlerine erken atlarlar. Nazofarenks mukozasının lenfatikleri arkaya doğru akar ve ortada birleşirler. Daha sonra kafa kaidesinin yakınındaki küçük bir grup lenf bezine akar. Bu lenfler parafarengeal ve retroparotid alandadır. Bu grubun en üstündekine Rouviere nodu denir. Nodal grup 9.10.11. ve 12.kranial sinirlerine yakındır ve paraferangeal mesafeye giderler.

Nazofarenksin diğer bir lenfatik akımı derin servikal lenf bezlerindedir. Spinal aksesuar ve juguler lenf nod zincirine birlikte akarlar. Nodül’ün tutulumundabu lenfatikler mastoid kemiğin ucuna yakın sternokleidomastoid altında uzandığından dolayı bu bölgede kitle oluşumu nazofarenks kanserlerinde karakteristiktir. Bu durumda diğer bulgular olmaksızın Nazofarenks kanserlerinden şüphelenmelidir. Diğer bir lenf akımı Jugulodigastrik noddur. Ledermana göre bu lenflerde üst derin servikal nodlar kadar tutulur. Hastaların %90’ında lenfadenopati vardır. Bunun %60’ı teşhis sırasında vardır. Servikal lenf nod tutulumu %85,bilateral tutulumu ise %48’dir.

 

Uzak Metastaz:      

                Uzak metastaz tümörün evresi ile ilişkili değildir. Fakat lenf nodu tutulum derecesiyle ilişkili bulunmuştur. Bu oran %25,50’dir. Ençok görülen metastaz bölgesi kemikler daha sonra akciğer ve karaciğerdir.

 

PROGNOSTİK FAKTÖRLER

                Perez ve ark. Prognozun 50 yaştan gençlerde daha kötü bulunmuştur. Kranyal sinir tutulumu prognozla ilişkili bulunmamıştır. Kemik destrüksiyonu prognoz açısından kötüdür. Tümör büyüklüğü (T) prognozda etkilidir.T1T2/N0N1 daha ilerlemişlere göre daha iyidir. Servikal lenf nod tutulumu üst nod tutulumuna göre kötüdür. Bilateral servikal nod tutulumu kötü prognozdur.

 

EVRELEME (UICC SİSTEMİNE GÖRE)

 

T                             Birincil Tümör

TIS                          İnvazyon öncesi karsinom (Carcinoma insutu)

T0                           Birincil tümöre değin delil bulunmaması

T1                           Tekbir bölgede sınırlanmış tümör

T2                           İki bölgeye yayılma göstermiş tümör

T3                           Kemik yayılımı yapılmadan nazofarenks sınırları dışına çıkan tümör.

T4                           “Tuba Eustachi”’nin kıkırdağımsı kesimi de katılmak üzere kemik metastazlarıyla  birlikte nazofarenks sınırları dışına taşan tümör.

N                             Bölgesel lenf düğümleri

N0                           Ele gelmeyen bölgesel lenf düğümleri

N1                           Hareket ettirilebilir homoletaral lenf düğmleri

   N1a                      Metastaz kapsadığı düşünülmeyen lenf düğümleri

   N1b                      Metastaz kapsadığı düşünülen lenf düğümleri

N2                           Hareket ettirilebilir iki taraflı veya kontlateral lenf düğümleri

    N2a                     Metastaz kapsadığı düşünülmeyen lenf düğümleri

    N2b                     Metastaz kapsadığı düşünülen lenf düğümleri

    N3                       Yapışık düğümler

M                            Uzak metastazlar

M0                          Uzak metastaza değin delil bulunmaması

M1                          Uzak metastaz varlığı

                                Evre gruplandırıması:Halen düşünülmemektedir.

 

TEDAVİ TEKNİĞİ

Tedavi: Nazofarenks kafa kaidesine yakın olduğundan yayılımlarda cerrahi tedavi mümükün olmaz. Bu nedenle

Radyoterapi en seçkin tedavi şeklidir.

 

Primer Hastalığın Değerlendirilmesi: Hastalar ekseriyetle büyümüş lenf nodları nedeniyle başvururlar.

Muayenede nazal kavite tutulma olup olmadığını saptamak için bunuda tıkanıklık veya akıntı mevcudiyeti

Araştırılır. nazofarenks posterior rhinoskopi ile muayene edilir,farenks ve larenks lokal tümör veya kranyal sinir tutulumu için değerlendirilir ve kulaklar muayene edilir. Östaki borusunun primer tümör tarafından tıkanmasına bağlı sağırlık ensık görülen semptomdur ve işitme testleri edilmelidir. Primer tümörün lokal yayılımı ile tutulumu tanımlamak için tüm kranyal ve üst servikal sempatik sinirlerin muayenesi önemlidir.Tüm olgularda anestezi altında direkt endoskopi gerçekleştirilir.. Hiç tümör görülmeyen servikal lenfadenopatili hastalarda multiple nazofarenks biopsileri alınır. Boyun lateral radyogramları petroz kemiklerin ve basis krani özel görüntüleri çektirilir. Ct taraması yumuşak doku hastalığını tarif edebilir ve kemik erozyonunu demonstre edebilir.

 

TEDAVİ VOLÜMÜNÜN TANIMI

                Tedavi volümü primer tümör ve potansiyel yayılma yolları ve boyunun tüm lenfatik drenejini içerir. Beyin stem’i ve optik kiasmanın primer lezyona proksimitesi ve spinal kordun nodlara yakınlığından dolayı tüm volümü birbirini takip eder şekilde radikal doza kadar ışınlamak imkansızdır. Saptanamayan mikroskobik alanı saptamak için tedavi volümüne kafa tabanı ,orta kranyal fossa nın tabanı nazal fossa ve orbitanın posterior yarısı sfnoidel ve posterior ethmoidal sinüsler ve parafarengeal boşluk girmelidir. Lenf nodu drenajı lateral farengeal ,posterior servikal derin servikal ve supraklaviküller lenf nodlarını içerir.

 

LOKALİZASYON

                Hasta supine pozisyonda boyun ful ekstansiyonda olarak tedavi edilir. Boyundaki ve lateral orbital sınırlardaki nodal kitleler simulasyondan önce tel ile işaretlenir. Biraz sonra tanımlanacak tedavi alanları ,kurşun korumaları tam yapılarak belirlenerek simülasyon flimleri alınır. Tedavi ünitesinde hizalama için her alanın giriş ve çıkış noktalrı işaretlenir.

 

ALAN DÜZENLEMELERİ

                Nazofarenks tümörlü hastaların alan düzenlemesinde lenfadenopatili ve lenfadenopatisiz hasta olmak üzere iki ayrı grup gözönüne alınır.

 

Lenfadenopatili Hastalar: Tedaviye başlangıçta geniş karşılıklı paralel alanlardan tüm tedavi volümüne başlanarak spinal kord içerir,ve 44 Gy’e kadar günlük 2 Gy’den 22 fraksiyonda radyoterapi beyin stem’i optik kiasma ve orbitanınanterior yarısı konularak çıkarılır. Boyun süpraklaviküller lenfadenopatiler ve servikal lenf zincirleri hedeflenir. 44 Gy’lik 1.Faz tedaviden sonra 2. faz tedaviye geçilir ve bu tedavide tedavi volümü primer tümör alanı ve dişler korunarak orofarens,medulla spinalis çıkarılmış olarak ışınımı ile çıkarılan medulla spinalis alanını içeren boyun bölgesi ise elektron ışınımı ile 65 Gy’ye kadar ışınlanır. Elektron ışınım cihazı olmaması halinde anterior alanlıtedavi varyasyonları uygulanabilir.

 

Lenfadenopatisiz Hastalar: Lenfadenopatisiz iyi difransiye skuamöz hücreli bir karsinoma boyun tedavi alanları arasında bir ara yapılabilir ve alt servikal nodlar tedavi edilemez. Primer tümör iki lateral alandan kaplanırken ,boyun antreior alandan trioidkartilajın alt sınırına uzanacak şekilde 55 Gy,5.5 Hafta günlük fraksiyonlar faz I olarak verilir,faz II’de 10-15 Gy radyoterapi primer hastalığın lokal yayılımı iye sağlanan küçük bir volüme boost verilirken boyun bölgesine elektirif  e tedavisine alınır. Lenfadenopatisiz anaplastik karsinomalarda aynı şekilde tedavi edilir ancak tüm boyun klaviküller altına kadar ışınlanır.

 

EVRELEMEYE GÖRE DOZ HESAPLAMALARI

                T1 ve T2 lezyonlarda azaltılmış üst lateral alanlar nazofarenks boostunda 6500cGy’lik totale çıkılırken T3 ve T4 lezyonlarda 7000cGy ile 7500 cGy’ eçıkan merkezler mevcuttur. Tabiki tedavi uygulanan merkezdeki cihazın enerjisinin yüksek seviyesine göre modifikasyonlara açıktır.

 

IŞINLAMA SONRASI BAŞARI DEĞERLENDİRMESİ

                Olgu birikimin sağlıklı değerlendirilebilmeye müsade ettiği merkezlerden MD.ANDERSON Hastanesinin T evresi ve histolojiye göre değerlendirmesi şöyledir ; T1 ve T2 Tümörlerde 6000 Gy’e göre 7000 cGy (%76) ile %94’lük tümör kontrolü sağlanmıştır. T3 ve T4 tümörlerde ise daha yüksek doz ve geniş alanın belirgin bir etkisi gözlenmemiştir. İlerlemiş tümörlerdeki başarıszlık nedenleri ;nazal kavite orofarenks,kafa kaidesi gibi uzak yayılımlardır. Skuamöz hücreli hastalarda %40 lokal başarısızlık gözlenirken lenfepitelyomalarda %10’dur. Lenfopetelyomadan ölen 34 hastanın sadece 28 tanesi uzak metastazdan ölmüştür. 251 olgunluk seride 5 yıllık sağkalım %52 olup,skuamöz hücrelilerde %42,lenfoepitelyomada%65,klasifiye edilmeyen karsinomalarda %10’dur.

 

LARENKS KANSERLERİ

                Histopatolojik olarak larenks kanserleri yassı hücreli kanserlerdir.

 

YAYILIMLAR

1.Gliottik Kanserler : Aritenoidin vokal proçesi ve kommisür dahil Glottik alının mukozası lenfatik beslenme açısından fakirdir. Dahası Glottik alandan çıkan tümörlerin çoğunluğu histolojik olarak iyi difransiyedir. Bu iki faktör ilerlemiş tümörlerde dahi metastazik nodların düşük insidensi açıklar.Tümör üst yüzeyde serbest kenarda veya yüzey altında çıkabilir.Tümörlerin çoğunluğu vokal kordların ön 1/3 veya orta 1/3’ten çıkar. Çok nadiren arka 1/3,vokal proçes,aritenoid alana ulaşırlar. Kordun üst yüzeyinin içine yayılabilir ve tutar.Larinksin ekzofitik tümörleri vokal kordun üst yüzeyinden çok alt yüzeyinden gelişir. Ekzofitik subglottik hastalık infiltrantipte ayno prognostik özelliğe sahiptir.İnfiltkan tipte vocak kodunfiksasyonu ile gerçek subglottik yayılım vardır.Anterior komissürün tutulumu, ekzofitik subglottik yayılım dahi olsa primer ışınlamaya kontrendiksiyon  teşkil etmez.

2. Supraglottik Kanserler: Epiglot,eriepiglottik kıvrımlar yalancı kordlar ve aritenoidlerden oluşur. Yerleşime bağlı olarak tümör değişik yerlere yayılır. Tümörü tavır ve yayılma şekli olarak epiglot,supra,infrahyoid olarak ikiye ayrılır. Supraglottik larenksin lenfatik damarı priform sinüs aterior duvarı ve lateral geçen kanallarda toplanırve bir orifisten thyrohyoid membrandan geçerek internal laringeal sinirle birlikte terkeder.Jugulo-karotik üçgendeki lenflere ençok akar.

Klinik (+) nod gösteren hastaların sayısı %55’tir.Bu nedenle primer tümör ve boyun hastalığının tedavisi birlikte düşünülmelidir.

 

a.Epilarenks: Suprayoid epiglot ve ariepiglottik kıvrımı epilarinks olarak kabul edilir.Epilarinksin lenfatik damarlanması çok zengindir ve buradan çıkan tümörde belirgin nodal yayılım yatkınlığı azdı. Suprahyoid epiglot lezyonları öne doğru valleküla ve dil köküne yanlara farngeal tavanlara,aşağıya infrahyoid epiglotta ve arka yana ariepiglottik kıvrımlara yayılırlar.

Kanser dil  kökü ve/veya frangeal duvarlara yayıldığında temiz cerrahi sınırlar elde etmek güçtür. Zira dil kökündeki fasia  planların ve farengeal duvar lenfatiklerinin geniş infiltrasyonu söz konusudur. Ariepiglottik kıvrımların lezyonları eğer erkense serbest kenara sınırlıdır ve daha ilerlediğinde priform fossa ve faringeal duvarlara yayılır.

b.Vestibulum:  İnfrahyoid epiglot,yalancı kordlar ve ventrikürller ve vestibulum olarak adlandırılırlar.. Eğer lezyon larenks iskeletine sınırlı ise troid kartilajda harabiyet yoksa total veyba parsiyal larengectomi uygun cerrahi sınırlar verebilir.

İnfrahyoid epiglotun ve yalancı kordun ön kısmının daha büyük tümörlere preepiglottik boşluğu işgal edebilir ve troid kartilaja yayılabilir. Kıkırdak invazyonu radyolojik bulgusu cerrahi bulgular ile teyid edilmeyebilir.Epiglottun ayağında veya petiolusunda tümörler ön komissürün arasından subglottik alanlara yayılabilir. Supraglottik alanın masif lezyonları priform sinüs duvarını işgal edebilir. Pasiyelden çok total lorangectomi bu geniş enfiltran kanserlerde daha sıkça gerekli seçkin cerrahidir.Vestibulum lenfatik damarlanması epilarenksten daha azdır ve nodlara metastazda azdır.

 

TNM SINIFLANDIRILMASI

T             Birincil Tümör

1.Supraglottis

TIS          İnvazyon öncesi karsinoma (‘carcicoma in suti’)

T1           Normal hareketlilik içinde tümörün bölgede sınırlı kalması

T1.a     Tümörü epiglott’un laringeal yüzeyine veya bir ariepiglottik kıvrıma veya bir vetrikül bant’a sınırlı kalması

   T1.b     Epiglot’u kapsayan ve ventriküller boşluklara ve bantlara ilerlemiş tümör.

T2           Yapışıklık göstermeden epiglot ve/veya ventriküllerin veya ventrikül bantlarının “corda vacalis’lere

kadar ilerlemiş tümörleri

T3           Larinks içinde sınırlı yapışıklık gösteren ve/veya harabiyet yapan ve diğer derin invazyon belirtileri bulunan tümör.

T4           “Sinüs piriformis” veya krikoid arkası bölgeye veya dil köküne yani larinks ötesine direkt yayılım yapan tümör.

 

2. Glottis

 

TIS          İnvazyon öncesi karsinoma (‘carcicoma in suti’)

T1           Normal hareketlilik içinde tümörün bölgede sınırlı kalması

  T1.a      Tümörün tek bir kord’da sınırlı kalması

  T1.b      Tümörün her ikikord’u kapsaması

T2           Normal veya sınırlı morbalite nitelikle subglottik veya supraglottik bölgelere ilerleyen (ör. Vertiküller bantlara veya veriküllere) tümör.

T3           Tek taraflı veya iki taraflı kord vokal “fiksasyonu ile “ birlikte larinks içinde tümör sınırlaması

T4           Kıkırdak içinde veya “sinüs priformis “ veya krikoid arkası bölgeye veya deriye ,yani lariks ötesine yayılım yapan tümör.

 

 3. Subglottis

TIS          İnvazyon öncesi karsinoma (‘carcicoma in suti’)

T1           Normal hareketlilik içinde tümörün bölgede sınırlı kalması

  T1.a      Kord’un alt yüzeyini tutmaksızın subglottik bölgenin tek tarafında sınırlanmış tümör

  T1.a      Kord’un alt yüzeyini tutmaksızın subglottik bölgenin her iki tarafını da tutan tümör

T2           Tek veya iki kord’a uzanan ve subglottik bölgeyi tutan tümör.

T3           Tek veya her iki kord’a “fiksasyon” yapan ve larenks içinde sınırlanmış tümör.

T4           Krokoid arkası bölge veya treake veya deriye yayılım yapmış larinks sınırları dışına taşan tümör

N             Bölgesel lenf Düğümleri

N0           Bölgesel lenf düğümlerinin ellenebilir halde olması

N1           Hareket ettirilebilir homolateral lenf düğümleri

N1a         Metastaz kapsadığı düşülmeyen lenf düğümleri

N1b         Metastaz kapsadığı düşünülen lenf düğümleri

N2           Hareket ettirilebilir kontrlateral veya iki taraflı lenf düğümleri

  N2a       Metastaz kapsadığı düşülmeyen lenf düğümleri

  N2b       Metastaz kapsadığı düşünülen lenf düğümleri

N3           Yapışık lenf düğümleri

M            Uzak metastazlar

M0          Uzak metastaza değin delil bulunmaması

M1          Uzak metastaz varlığı

 

Evre Sınıflandırılması

Evre I                      T1           N0 veya N1a         veya N2a                               M0

Evre II                    T2           N0 veya N1a         veya N2a                               M0

Evre III                   T3           N0 veya N1a         veya N2a                               M0

                                T4           N0 veya N1a         veya N2a                               M0

                                Herhangi bir T N1b veya N2b

Evre IV                   Herhangi bir T ve N3                                                           M0

                                Herhangi bir T herhangi bir N ve                                       M1

 

LARENKS KANSERLERİNDE TEDAVİ

                Larenks kanserlerinde tedavi lezyonun yerleştiği bölgeye göre değişir.Bu bölgeler supraglottik ve az olarak ta subglottiktir.

Supraglottik Bölge: Epiglot aryepiglottik pilikalar bant vartiküller ve aritenoidleri içerir.Erken evre kanserlerinde (T1,T2 ve erken T3) ses korunduğunda radyoterapi veya supraglottik larinjektomi ile tedavi edilir.Kür oranı %80’dir. T3 ve T4 olgularında cerrahi ile tedavi edililir.Bunlarda radyoterapi preoparatif veya postoperatif uygulanmaktadır.Bunlarda 3 yıllık sürvi %50’dir.

Glottik Bölge: Vokal kordları seviyesini içerir.Erken T1,T2 lezyonları eniyi radyoterapi ile tedavi edilir.İyileştirme oranı %80-90 ‘dır.ve sesin korunması avantajı vardır.T3-T4 olgularında larenjektomi yapılır.Eğer lezyon tam çıkarılmamışsa ,supraglottik yayılım varsa kortilaj invaze ise,treakeostomi yapılmışsa postoperatif radyoterapi gereği vardır.Bu teknikle kür oranı %60-70’dir.

T3,T4 olgularıda diğerbir alternatif radyoterapi preoperatif 4000-5000 verildikten sonra değerlendirilerek fiksasyon devam ediyorsa cerrahi iyileşme varsa 7000 rad. Radyoterapi verilir vecerrahi kurtarma cerrahisine bırakılır. Bu yöntemle %50 başarı ,sesi koruma şansı %50’dir.

 

NAZAL KAVİTE ,PARAZAL SİNÜSLER

                Bu bölgedeki lezyonlar genellikle ilerlemiş ve kemik yayılımı sıktır.Kombine olarak radyoterapi ve cerrahiye gerek vardır.Maxiller sinüsün alt bölgesinin erken tümörleri hastaların yarısında kontrol edilebilir. Geniş tümörlerde kas invazyonunda ve üst maxilla yapılarının tümörlerinde kür oranı %30’dur.Ağrı kanama veproptasisi düzeltmek için plyatif radyoterapi kullanılır.

 

SALGI BEZLERİ

                Büyük salgı bezlerinin kanserlerinde en çok cerrahi tedavi uygulanır.postoperatif radyoterapi yüksek gradeli lezyonlar ,cerrahi sınırda tümör bulunuşu,tümör rekkürrensi,derin lobda tümör bulunuşu ve bölgesel nodal hastalıkta gereklidir.Kür şansı histolojik yapıyla ilgilidir.Undifransiye tümörlerin 1/3’i iyileşirken düşük gradeli mukoepidermoidde $7te ^’ünde iyileşme görülür.

 

KULAK

                Anatomik lokalizasyonuna göre üç grupta incelenir.

Pinna: Fraksiyone ortavoltaj radyasyon çok iyi kontrol sağlar ve kozmetik görünüm kartilaj invazyonunda bile iyidir.

Dış Kulak Yolu: Bunlar nadirdirve radyoterapi iyi sonuç verir.

İç Kulak-Orta Kula-Mastoid: Bu tümörler tespit edildiklerinde genellikle ilerlemiş dönemdedir ve yassı hücreli kanserlerdir.Cerrahi uygulama,postoperatif radyoterapi ile 5 yıl sürvi %35-45’tir.Temporal kemiğin dışında yayılım varsa kontron şansı hemen hemen hiç yoktur.Ölüm genellikle beyin invazyonu nedeniyle olur.

 

YAN ETKİLER (MORBİDİTE) 

Akut yan etkiler :

1.             Tedavinin 12-17 günleri radyoepitelit olur.Konfluent değilse tuzlu-biokarbonatlı gargara ve asitonominofen gibi analjezik verilir.300 rad’da geçici ülserasyon olabilir.Gliserid ve viskoz xylocaine vermek semptomatik tedavidir.Konfluent mukozit halinde radyoterapi kesilmelidir.Mukozal iyileşme hemen başlar.Radyoterapi tam kürünün bitiminden 2-3 hafta sonra iyileşme tamamlanır.

2.             Parotitis:Bazen ilk radyoterapiden 8-12 saat sonra hastalar ağrılı parotis şişliğinden yakınırinflimasyona bağlıdır.Birkaç saatte düzelir. Devam ederse aspirin verilir.

 

Akut ve Kronik Etkiler

1.                        Xerostomi:Başta parotis olmak üzere salgı bezleri ışınlandığında salgı azalır ve koyulaşır.Tedavinin

ilk haftasından itibaren bu dudum görülebilir.200 rad’da geçici olarak 400 rad’da muhtemelen kalıcı bulgular tespit edilebilir.Gliserinde,yemek sodası ve karbonatlı meşrubat akut semptomları düzeltebilir.Kronikleştiğinde tükrük yerine geçen maddelerden faydanılabilir.

2.                                                                                      Tad Kaybı: Akut mukozal reaksiyon süresinde tad alma şikayeti olabilir.sonradan düzelir.Bununla

birlikte tad alan papillalar tahrip olabilir.En çok ekşi ve acı tad almada azalma olur.

3.                                                                                       Otitis (Dış ve İç kulakta ): Yaklaşık 400 rad’ın üzerinde görülür.Tedavi sırasında veya sonra

gelişebilir.Bulgular daha çok ağrı ,infeksiyon ve işitme kaybı şeklindedir.Eksternal otite(cortisporin ),orta kulak infeksiyonunda dekonjenstanlar çok faydalıdır.Nadiren miringtomi gerekebilir.

 

Kronik Reaksiyonlar:

1.Mandibula’nın Osteonekrozu: Radyasyon haver sisteminin küçük damarlarını ve periostu bozar. Bu durum kemiğin travma ve infeksiyona dayanıklılığını azaltır. Genelde radyo osteonekroz %2 olguda görülmesine rağmen 700 rad’da bu oran %10’a yükselir. Bunda etkili olan risk faktörler kötü beslenme ağız hijyeninin iyi olmaması ,travma,sigara ve alkoldür.Kemiğe yakın tümörlerde insidens %25’e çıkmaktadır.Eğer dişlerin radyoterapiden sonra çekilmesi gereği olursa çok dikkatli olunması gerekmektedir.Risk faktörü olmayan hastalar seçilmelidir.Çünkü diş çekimi osteonekrozu başlatabilir. Çok titiz diş hiyjeni infeksiyondan korunmak için gereklidir,çünkü infeksiyon nekroz bölgesini genişletir ve ağrıya neden olur.Gevşek kemik spaküllerinin çıkarılması düşünülebilir.Eğer infeksiyon varsa antibiotik gerekir.Belli bir sürede hastada konsenvatif tedavi cevap vermezse ve ağrı artarsa;hiperbarik oksijen ağrıyı azaltabilir veya düzeltebilir.Bu da faydalı olmazsa ışınlanan kemiğin cerrahi rezeksiyonu endikasyonu ortaya çıkar.

2.Yumuşak Doku Nekrozu: Çok sık görülmez. Genellikle iyi uymayan protezler ,aşırı doz intersitisyel radyoterapi de görülebilir.Protez yapılacaksa en az üç ay beklenmelidir.Konservatif tedavi için ağız hiyjeni antibiotik ve gerekirse hiperbarik oksijen verilir.

3.Radyasyona bağlı diş çürümesi:Tedavi öncesi diş tedavisi proflaksi,fluorid kullanışı bu problemleri azaltır.Dişler radyorezistandır.Fakat radyasyon peridontal membran ve pulpanın damarlanmasını bozabilir.

4.Trismus: Çiğneme kası etrafındaki fibrozis gelişebilirtrismus ‘a neden olabilir.Sıklıkla etkili olur.

5.Fibrozis: Radyoterapi bölgesinde subkutan fibrozis gelişebilirve boyunda bazen tipik şekilde şiddetlidir. Özellikle boyun diseksiyonu ile birlikte tedavi belirgindir.Bazen submental ödem oluşur ve genellikle tedaviden aylar sonra düzelir.Egzersiz yapmak kontraktürü önler.

6.Endokrin yetmezliği: Radyoterapi alanına bazen hipotalamus pituatuvar ve troid girmekte ve klinik olarak endokrin bozukluk olmaktadır. Bu durumda daha çok hormonal glandın ¾’ünden çoğunun 4000 rad’ın üzerinde ışınlandığında rastlanır.

7.Larenks Ödemi: Radyoterapiden sonra aritenoid ödemi görülebilirve ses istirahatiyle ,ülserasyon varsa antibiyotik bazen de steroid ile tedavi edilir.Radyoterapi tedavisinin bitiminden 3 ay sonra ödem devam ediyorsa hasta tümör nüksü düşünülmelidir.Tümör bu hallerde submukozal olduğundan biopsi sonuç vermeyeceği gibi ödemi de arttırır. Bu ayırımda konstrast larigografi bilgi verebilir.Bunlarda genellikle larinjektomi gerekli olur.

8.Myelit,katarakt,ikincil malignite:gözler tedaviye girdiğinde katarakt oluşur.Myelit genellikle medülla spinalis ve fasiyal sinirlerde görülür.Trioid ışınlanmasından sonra trioid kanserleri oluşumu bildirilmektedir.Uzun yaşayanlarda görülmektedir.

 

TİROİD

                Papiller ve folliküler tiroid kanserlerinde subtotal tiroidektomi ameliyatı seçkin ilk tedavidir. 40 yaşın üzerindeki hastalarda ,rezidüel tiroid dokusu kalıp kalmadığını tayin etmek için postoperatif 2-3 gün içinde I131 izleme çalışması yapılmalıdır.I131 uptake’inde rezidüel doku tespit edilirse ablatif dozda I131 verilir ve hastaya tiroid hormon replasmanı yapılır.Bu uygulama 4-6 haftadabir tekrarlanır ve tüm tiroid dokusunda ablasyon oluşturuncaya kadar veya 500mci. I131 dozuna erişinceye kadar devam edilir.İlk I131 tedavisinde başarılı tedavi için 30000 rad. önerilir. Üç negatif sintigrafi elde etmek yeterlidir. 40 yaşın altındaki hastalarda T3-T4 tiroid hormon suprasyonu için verilir.Çoğu endokrinologlar ucuz olduğunda T4 ‘ü seçerler ve bunun daha az hpertroid etkisi vardır.Günde bir defa kullanılabilir.

                Anaplastik tiroid kanserlerinde palyatif olarak radyoterapi tek başına ve adriamisin ile birlikte kullanılır.

PALYATİF VE SEMPTOMATİK ACİL RADYOTERAPİ

Palyatif Radyoterapi :

Tümör radyoterapisinde radyoterapi küratif amaçla yapıldığı gibi bazı durumlarda hastada palyasyon sağlamak için palyatif radyoterapi uygulanır. Bu tedavide amaç hastanın tümrüne bağlı semptomları ortadan kaldırmak ve tümörü kontrol altına almaktır.

                Küratif radyoterapide tam iyileşme düşünüldüğü için hastanın primer tümör bölgesi yanında hastalığın muhtemel yayılıml bölgeleride radyoterapi alanı içerisinde tutulur.Küratif radyoterapide planlanan doz tümör latel dozu seviyesindedir.halbuki palyatif radyoterapide tedavi alanı hastada semptom oluşturan tümör bölgesini kapsamaktadır.palyatif radyoterapi de verilen doz miktarı tümör latel dozuna ulaşmaz çoğu zamanda tümör latel doçunun yarısı civarında bir doz ile tedaviye alınır.Bu hastalarada günlük rutin doz fraksiyonları yerine günlük yüksek dozdadaha az fraksiyonda tedavi plalanır.

                Palyatif radyoterapinin endike olduğu durumlar genellikle kitle basısına bağlı nefes darlığı hemoroji,kemik ağrısı ,viseren ağrı konfülsiyon,kafa içi basıncında artma gibi durumlar.

CRS