Baş ve boyun bölgesi
kanserlerinin tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektirmektedir.İlk
değerlendirme ve tedavi kararı önemlidir.Çünkü bunlarda rekiürrenslerin
tedavisi sıklıkla,başarısız olur ve dissesmine hastalıkla birliktedir. Tümör
nedeniyle hastanın beslenmesi kötüdür. Hastaların çoğunda alkol ve sigara
hikayesi vardır.
PATOLOJI :
Baş ve boyun
tümörlerinin çoğu mukozadan çıkar ve squamous cell veya varyantların
(lenfoepitelyoma,spindle cell ca. verrikoz ca ve undiferansiye karsinoma)
dır.Adeno kanserler glandüler bölgelerde bulunur(Tükrük
bezi,parotis,tiroid,lakrimal bez gibi ) primeri bilinmeyen metastaz
görülür.Boyunda sik raslanan lenfomalar ve diger tümörler ayrı başlik altında
incelenmektedir.
KLİNİK GİDİŞ:
Baş,boyun
kanserleri erkeklerde sık rastlanır ve
50-60 yaşlarında görülür. Hastaların %15-20’sinde ikinci bir solunum sindirim
yolu primer kanserine rastlanır.Bu kanserler fungatig ekzofitik kitle, invaziv
endofitik ulseresyon veya verrükoz büyüme şeklinde ortaya çıkarlar. Endofitik
lezyonlar sıklıkla sınırları iyi belirlenemeyen agresiv dir ve ekzofitik
olanlara göre kontrolü daha güçtür.Baş boyun tümörleri TNM sistemine göre
evrelendirilir.
TANI VE EVRELEME
ÇALIŞMASI
Primer tümör ve boyun lenf
bezlerinin sistematik olarak muayenesi ile yayılım tam olarak belirlenmelidir.
Primer lezyondan, primer tümör bulunmazsa lenf nodundan biopsi yapılır.İndirekt ana muayenesi (laringoskopi) veya
endoskopi yaplır. Radyolojik çalışmaların başında akciğer grafisi gerekir. Kemik
sintigrafisi mandibulanın panorex’i tomografi ve spesifik bölgenin komputürüze
tomografik tetkiki de gerekir. Kontrast karingografi, kafa kaidesi, filmi,
xerografi evrelemeye bilgi katabilir. Tam kan sayımı, karaciğer testleri ve
diğer kan tetkikleri hastalığın lokalizasyonu ve tipine göre gerekebilir.
Epstain Barr virüsü titrajı nazofarenks lenfoepitelyomalarında
yükselebileceğinden tanıya yardımcı olabilmektedir.
BAŞ BOYUN
KANSERİNDE GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ
a)
Erken (T1,T2)
lezyonlarda radyoterapi ve cerrahi aynı derecede etkindir. Bunların hangisinin
seçileceği
aşağıdaki kriterler göz önüne alınarak
saptanır.
1)
Fonksiyonel ve
güzel görünüm: Örneğin radyoterapi daha iyi kozmetik sonuç verir ve sesin
muhafazasına imkan verir.
2)
Hastanın tibbi
genel durumu : Bunda cerrahi ve radyoterapinin hastaya getireceği fayda ve
zarar ile hastanın buna uyumu göz önüne alınır.
3)
Hastanın kesin tedavi ihtimali : Bazen
cerrahi bazı hallerde de radyoterapi hastalığın önlenmesinde avantajlıdır.
4)
Lezyonun yeri:
Cerrahi imkan verip vermediği
5)
Tedavi süresi :
Cerrahi tedavi daha kısa sürede tamamlanır.
6)
Hastanın
tercihi
b)
İleri
Lezyonlarda : (T3 T4) İleri lezyonlarda çoğu kez kür sağlamak için cerrahi ve
radyoterapinin kombinasyonu gereklidir. Cerrahi sadece gros hastalığa yöneliktir.
Mikroskobik hastalığı çoğu kez kapsamaz . Radyoterapi ise mikroskobik hastalığı
iyileştirmesine rağmen geniş kitlelerde başarısız olabilmektedir.
RADYOTERAPİ
YÖNTEMLERİ
a)
Preoperatif :
İnopere hastalığı operabl hale getirir.
1) Çıkartılması gereken doku mikrtarını aza indirger.
2) Uzak metastaz azaltılabilir.
3) Radyoterapi etkisi (damarların ameliyattan sonra bozulması
nedeniyle) daha fazladır.
b)
Postoperatif :
Genellikle cerrahi olarak tam çıkarılamayan veya mikroskobik kalıntı
düşünüldüğünde gereklidir. Ayrca cerrahi sırasında tümör ekilimi olması
nedeniyle postoperatif radyoterapiye ihtiyaç vardır. Genellikle yüksek doz
(6000-7000 rad) verilir.Işınlanan dokunun ameliyatı zordur, yara iyileşmesi
güçtür. Bu nedele ameliyat sonrası radyoterapi avantajlıdır. Radyoterapi öncesi
cerrahi uygulama ile tümör tanısı yönünüden daha iyi materyal elde edilir.
Ayrıca cerrahi çıkarmayla tümör hacmi küçüldüğünden radyoterapi daha etkin
olur. Cerrahi tedaviden sonra radyoterapi yapılacaksa cerrahi yöntem sadece
gross hastalığı çıkarmaya yönelik olmalıdır. Aksi halde morbidite ve yan
etkiler daha artar.
Çok İleri Olgularda : Sadece palyasyon düşünülür. Bu ise genellikle
radyoterapi ile yapılır. Ancak hastanın genel durumu çok iyi ise kombine ağır
tedavi azda olsa kür sağlayabilir.(%5’ten daha az).
BOYUN TEDAVİSİ
Boyun bölgesinin
zengin lenfatik yapısı nedeniyle metastaz sık görülür. Bu sıklyık primer
tümörünün yerleşim ,yayılım ve difranzizasyouna göre değişir. No’da uzak
metastazlar %10,N3’te %40 ‘ı bulur.
Pozitif Nodül
Olmayan (No)’da Tedavi : Bunlarda klinik olarak başlangıçta metastaz sapmasında
bu risk %30’un üzerindedir. Bu nedenle 4500-5000 rad’lık radyoterapi hastaların
%90’ında önler. Nazofarenks orafarenks ve hipofarenks kanserlerinde bütün boyun
risk altındadır. Oral kavite,larenks vokal kordve sinüs tümörlerinde sadece
1.echolen nodüller risk altındadır. Bunlarda küçük volüm tedavi verilebilir. No
hastalıkta proflaktik radyoterapi boyun diseksiyonu ile aynı oranda konrol
sağladığı gibi görünümü de bozmamaktadır.
Klinik Olarak (+)
nodül olduğunda : Boyun tespit edilen 2
cm.’den küçük nodüllerde sadece 6000 rad’lık radyoterapi ile %90 oranında
kontrol sağlamak mümükündür. Nodül büyüdükçe dah yüksek doza gerek duyulur.
Örneğin 3 cm’lik bir nodüle verilen 7000 rad’lık tedavi %80 oranında kontrol
sağlayabilir.3-4 cm’nin üzerinideki lezyonların radyoterapi ile kaybolma
ihtimali azdır.bu nedenle bunlara cerrahi gerektirir. Ancak nazofranks veya
tonsiller fossa tümörlerinin nodal metastazlarınla büyük olsalar dahi radyasyona
tam cevap alınmaktadır.
Genellikle ;3 cm’den büyük
nodüllerde cerrahi ve radyoterapi kombinasyonu faydalıdır ve %50 ‘nin üzerinde
kontrol beklenir. Radyoterapi ve cerrahi kombinasyonunda ilk uyglanan
radyoterapi olduğunda ;5000-6000 rad. Tedavi verildikten sonra hastalıklı nodül
kaybolmamışsa tedavi kesilir. Engeç 4-6 hafta içinde boyun diseksiyonuna
gidilmelidir. Gecikilirse fibrosiz olacağından cerrahi uygulama güçleşir.
Buna alternatif olarak ilk önce
radikal boyun diseksiyonu da klinik olarak (+) nodüler için düşünülebilir. Bu
yöntem geniş bir cerrahi muamele ile s.Cleido mastoid kas ll.sinir internal
juguler ven boyun nodlarının çıkarılmasını kapsar.
Bunlarda
postoperatif radyoterapi ;çıkarılan nodüllerde multiple mikroskobik hastalık
veya nodülü taşan hastalık bulunduğunda gereklidir ve lokal rekürrens oranını
%50’den %10’a düşürür.
PRİMERİ BİLİNMEYEN
BOYUN NODÜL METASTAZI
Boyun lenf metastazında gizli
primer genellikle (%70) baş boyun bölgesidir.(Nazofareks,tonsil,dil kökü vs.)
Bu nedenle bu bölge çok iyi bir şekilde gerekli yöntemlerle araştırılmalıdır.
Random biyopsiler sonuca götürebilir. Bunlarda tanı gayesiyle geniş diseksiyon
tümör ekilimi yapılabileceği nedeniyle tavsiye edilmez ve gerekebilecek radikal boyun diseksiyonuna
da engel teşkil eder.
Araştırmalara rağmen primer
bulunmadığında tedavi şekline karar vermesinde tartışmalı öneriler vardır.
Bunlarda tedaviye karar verirken şu hususlar bize rehber olabilir:
1.
Nazofarenks,
dil kökü ve boyuna yaılacak radyoterapi gizli hastalığı tedavi eder. Bu
tedaviden sonra primer hastalığın nüksü %10 iken, cerrahi müdahaleden sonra
primerin ortaya çıkma oranı %20-30’dur.
2.
Radyoterapi
kontrlateral boyun metastazı oranını %17’den 0’a indirir.
3.
Supraklaviküller
metastazlar ,özellikle adenokarsinom metastazları genellikle kötü prognoz
taşır(5 yıl sürvi %0-20). Verilecek lokal radyoterapi progresif invazyona mani
olabilir.
4.
Posterrior
servikal üçgendeki nod metastazları ve (+) E.Bstain-Barr virüsü titresi
primerin nazofarenkste olduğu düşünülür ve tedavisi radyoterapidir.
5.
Submaxiller
veya submadibuler tek nodülde primer sıklıkla oral kavitededir. Bunlarda
cerrahi radyoterapiye tercih edilebilir.
6.
Radyoterapi’nin
devavantajı xerostomi ve diğer yan etkileridir. Primeri belli olmayan boyun
metastazlarında 5 yıl sürvi oranı %50 civarında bildirilmiştir.
TEDAVİ
BÖLGELERE GÖRE
TEDAVİ VE SONUÇLARI
ORAL KAVİTE
TÜMÖRLERİ: Dudar,Dil,ağız tabanı,buccal mukoza,gingiva,retromalar üçgen ve sert
damağı kapsar .
a)
Dudak
Kanserleri: Dudak kanserleri genellikle mukoza veya alt dudağın kenarıdan
çıkar. Hastaların %90’ı cerrahi veya radyoterapi ile iyileşirler. 1.5 cm’den
küçük lezyonlarda cerrahi rezeksiyon tercih edilir. Çünkü tedavi süresi
radyoterapi uygulamasında uzundur. Orta derecede büyük lezyonlarda veya
kommisürü tutanlarda radyoterapi daha iyi kozmetik ve fonksiyonel sonuç verir.
Hastaların %10’unda submental ve submaxiller bölgede lenf nod metastazı
görülür.
b)
Dilin ön 2/3’ü,
Ağız tabanı tümörleri : 1 cm’den küçük lezyonlardacerrahi veya interstisyer
radyoterapi ile başarılı bir tedavi yapılabilir.T1 ve T2 lezyonlarda external
radyoterapi ile boost interstisyer radyoterapi kombine olarak
uygulanabilmektedir. Radyoterapi ile lokal kontrol bu tümörlerde %75’den daha
fazladır. Radyoterapinin başarısız olması halinde cerrahi tedavi faydalı
olabilir.. Cerrahi tedavi radyoterapi kadar etkilidir, fakat kozmetik ve
fonksiyon açısından kötüdür ve etkin olmadığı hallerde radyoterapiden de az
istifade ederler. Cerrahinin endike olduğu haller:
1)
Madibular
fixasyon bulunşu
2)
Radyoterapi sonrası
nüks
3)
Sifiliktik
glositten çıkan karsinomalar veya verüköz karsinomalardır.
Lenf nod metastazları sıklıkla submadibullar ,üst orta servikal nodlara
olur ve tedavi alanına bu bölgeler alınmalıdır. T3 dil lezyonları
radyoterapiyle başarılı şekilde tedavi edilir, ancak T3 ileri dönem ve T4
tümörlerde kombine tedavi tercih edilir.
c)
Bukkal Mukoza:
Erken vakaların çoğunda cerrahi ve radyoterapi küratiftir. Radyoterapinin
tercih edildiği haller; Kommisür yayılımı ve geniş deri grefti gerekebilecek
hallerdir. Bu tümörlerde karşı taraf dokuları korumak amacıyla elektron
tedavisi veya interstisyel implant tercih edilir. Primer tümörün büyüklüğüne
bağlım olmak üzere hastaların takriben %25’inde submadibullar ve subdugastrik
nodlarda metastaz görülür.
d)
Gingiva ,retromalar
üçgen ,sert damak : Bu bölgede tümörlerin çoğu kemik invazyonu bulunması
nedeniyle cerrahi,rezeksiyon gerektirir. Kemik invazyonu olmayan erken
lezyonlarda cerrahi ile birlikte olmak üzere radyoterapiyle olguların %80’inde
lokal bölgede şifa alınır.
OROFARENKS (Dil Kökü ,tonsilla ,yumuşak damak)
a)
Dil Kökü:
T1,T2,T3 tümörlerde sadece radyoterapiyle %60-80 lokal kontrol sağlanır.
Morbiditesinin fazlalığı ve fonksiyon kaybına neden olduğundan glossektomi veya
totallarinjentomiye nadiren teşebbüs edilir. Lenfatiklerin radyasyon ile
tedavisi esastır. Çünkü küçük tek taraflı lezyonlar dahi her iki taraf lenf
bezine metastaz yapabilir.
b)
Tonsiller :
Bölge tümörlerinde radyoterapi temel uygulama yöntemidir.T1 ve T2 lezyonlarda
lokal kontrol oranı %70-90’dır ve hastaların 2/3’ünde kurtulma cerrahisi
başarılı olur. Böylece lokal kontrol %90-96’ya çıkar. Daha geniş T3,T4
lezyonlar %25-50 oranında kontrole alınırlar. Bunlarda cerrahi kurtulma
ameliyatı daha radikaldir ve morbiditesi yüksek olduğundan nadiren teşebbüs edilir.
Tonsil tümörlerinde radyoterapinin yan etkisi Kserostomidir (ağız
kuruluğu). Erken T1 tümörde karşı taraf tükrük bezlerini tedavi dışı
bırakılacak şekilde bir teknik uygundur. Çünkü kontrlateral lenf nodu yayılımı
seyrektir.
c)
Yumuşak Damak :
Bu bölge kanserleri multiple odaklı olduğundan genellikle cerrahi uygulamaz
yapılmaz . Radyoterapi çoğu lezyonların (T1,T4) tedavisinde başarılıdır ve
%80-90 kontrol sağlar.
HİPOFARENKS:
Priform Sinüs: Hipofarenks lezyonlarının çoğunluğunu içerir.
Hipofarenks lezyonlarının çoğnluğunu içerir. Hipofarenks kanserlerinin çoğu
ilerlemiş dönemde saptanır.Apeks veya postkrikoid bölge lezyonları sadece
indirekt klinik bulgular verirler(Poriform sinüste senkrasyon birikmesi
,aritenoid ödem ve larenks (klinik).sesinin kaybı v.s.)
Radyoterapi veya parsiyel larenjektomi T1 lezyonları %85-90 kontrol
edilebilir.T2 ve erken T3 lezyonlar sıklıkla radyoterapiyle tedaviye
alınır.çünkü total larinjektominin mortalitesi %15’tir. İleri lezyonlarda
cerrahi ve postoperatif radyoterapi uygulanarak %40 civarında kontrol
sağlanır,fakat 5 yıllık sürvey çok kötüdür.(%15). Ölümler uzak metastazlar
,tedavi bölgesi ,ikincil primer ve tedavi komplikasyonları ile olmaktadır.
NAZOFARENKS KANSERLERİ
Histopotolojik Sınıflama :
Nazofarenks’ten çıkan maling
tümörlerinin %90’ı epidermoid veya indifransiye kanserlerdir.%10’unu
lenfoma,plazmastoma,tükrük bezi orjinli tümörler,maelanoma,rabdomyo sarkom ve
kordomalar oluştururlar. Epidermoid ve indifransiye kanserlerklasfikasyonla
keratinize ve non keratinize olmak üzere 2’ye ayrılırlar. Keratinize
lenfoepitelyoma,tranzisyonel cell ca non keratinize, indifransiye carcinoma
olarak gruplandırılırlar.
YAYILIMLAR:
a)
Bölgesel
Yayılım: Nazofarenks kanserleri sıklıkla yan duvardan veya tavandan özellikle
,rozenmüller fossadan çıkarlar . Daha az çıktığı yer nazofarenkisin tabandır.
Tümör mukozayı tutar ve nazal kavite dahil bitişik dokuları en çokta
submokozayı tutar. Tümör ilerlediğinde komşu oluşumları orofarenksi
özellikle yan ve arka duvarı istila
eder. Tümör yukarıya doğru yayıldığında baziler foramendeki kranyal sinirleri
tutar,medial fossayı destrükte eder. Yukarıdoğru yayıldığında bazen sfenoid
sinüs tabanınıda tutabilir. %5oranında ise maksiller sinüs ve ethmoidlerin
nasal duvarını tutarlar. Bu yayılma sırasında 3.4.5. ve 6. kafa çiftini invaze
eder.
LENFATİK YAYILIMLAR
Nazofarenks çok zengindir.
Submukozal lenf ağına sahiptir aynı zamanda servikal lenf bezlerine erken
atlarlar. Nazofarenks mukozasının lenfatikleri arkaya doğru akar ve ortada
birleşirler. Daha sonra kafa kaidesinin yakınındaki küçük bir grup lenf bezine
akar. Bu lenfler parafarengeal ve retroparotid alandadır. Bu grubun en
üstündekine Rouviere nodu denir. Nodal grup 9.10.11. ve 12.kranial sinirlerine
yakındır ve paraferangeal mesafeye giderler.
Nazofarenksin
diğer bir lenfatik akımı derin servikal lenf bezlerindedir. Spinal aksesuar ve
juguler lenf nod zincirine birlikte akarlar. Nodül’ün tutulumundabu lenfatikler
mastoid kemiğin ucuna yakın sternokleidomastoid altında uzandığından dolayı bu
bölgede kitle oluşumu nazofarenks kanserlerinde karakteristiktir. Bu durumda
diğer bulgular olmaksızın Nazofarenks kanserlerinden şüphelenmelidir. Diğer bir
lenf akımı Jugulodigastrik noddur. Ledermana göre bu lenflerde üst derin
servikal nodlar kadar tutulur. Hastaların %90’ında lenfadenopati vardır. Bunun
%60’ı teşhis sırasında vardır. Servikal lenf nod tutulumu %85,bilateral
tutulumu ise %48’dir.
Uzak
Metastaz:
Uzak metastaz tümörün evresi ile
ilişkili değildir. Fakat lenf nodu tutulum derecesiyle ilişkili bulunmuştur. Bu
oran %25,50’dir. Ençok görülen metastaz bölgesi kemikler daha sonra akciğer ve
karaciğerdir.
PROGNOSTİK
FAKTÖRLER
Perez ve ark. Prognozun 50
yaştan gençlerde daha kötü bulunmuştur. Kranyal sinir tutulumu prognozla
ilişkili bulunmamıştır. Kemik destrüksiyonu prognoz açısından kötüdür. Tümör
büyüklüğü (T) prognozda etkilidir.T1T2/N0N1 daha ilerlemişlere göre daha
iyidir. Servikal lenf nod tutulumu üst nod tutulumuna göre kötüdür. Bilateral
servikal nod tutulumu kötü prognozdur.
EVRELEME (UICC
SİSTEMİNE GÖRE)
T Birincil Tümör
TIS İnvazyon öncesi
karsinom (Carcinoma insutu)
T0 Birincil tümöre değin
delil bulunmaması
T1 Tekbir bölgede
sınırlanmış tümör
T2 İki bölgeye yayılma
göstermiş tümör
T3 Kemik yayılımı
yapılmadan nazofarenks sınırları dışına çıkan tümör.
T4 “Tuba
Eustachi”’nin kıkırdağımsı kesimi de katılmak üzere kemik metastazlarıyla birlikte nazofarenks sınırları dışına taşan
tümör.
N Bölgesel
lenf düğümleri
N0 Ele
gelmeyen bölgesel lenf düğümleri
N1 Hareket
ettirilebilir homoletaral lenf düğmleri
N1a Metastaz kapsadığı
düşünülmeyen lenf düğümleri
N1b Metastaz kapsadığı
düşünülen lenf düğümleri
N2 Hareket
ettirilebilir iki taraflı veya kontlateral lenf düğümleri
N2a Metastaz
kapsadığı düşünülmeyen lenf düğümleri
N2b Metastaz
kapsadığı düşünülen lenf düğümleri
N3
Yapışık düğümler
M Uzak
metastazlar
M0 Uzak
metastaza değin delil bulunmaması
M1 Uzak
metastaz varlığı
Evre
gruplandırıması:Halen düşünülmemektedir.
TEDAVİ TEKNİĞİ
Tedavi: Nazofarenks kafa kaidesine yakın
olduğundan yayılımlarda cerrahi tedavi mümükün olmaz. Bu nedenle
Radyoterapi en seçkin tedavi şeklidir.
Primer Hastalığın Değerlendirilmesi: Hastalar
ekseriyetle büyümüş lenf nodları nedeniyle başvururlar.
Muayenede nazal kavite tutulma olup
olmadığını saptamak için bunuda tıkanıklık veya akıntı mevcudiyeti
Araştırılır.
nazofarenks posterior rhinoskopi ile muayene edilir,farenks ve larenks lokal
tümör veya kranyal sinir tutulumu için değerlendirilir ve kulaklar muayene
edilir. Östaki borusunun primer tümör tarafından tıkanmasına bağlı sağırlık
ensık görülen semptomdur ve işitme testleri edilmelidir. Primer tümörün lokal
yayılımı ile tutulumu tanımlamak için tüm kranyal ve üst servikal sempatik
sinirlerin muayenesi önemlidir.Tüm olgularda anestezi altında direkt endoskopi
gerçekleştirilir.. Hiç tümör görülmeyen servikal lenfadenopatili hastalarda
multiple nazofarenks biopsileri alınır. Boyun lateral radyogramları petroz
kemiklerin ve basis krani özel görüntüleri çektirilir. Ct taraması yumuşak doku
hastalığını tarif edebilir ve kemik erozyonunu demonstre edebilir.
TEDAVİ VOLÜMÜNÜN
TANIMI
Tedavi volümü primer tümör ve
potansiyel yayılma yolları ve boyunun tüm lenfatik drenejini içerir. Beyin
stem’i ve optik kiasmanın primer lezyona proksimitesi ve spinal kordun nodlara
yakınlığından dolayı tüm volümü birbirini takip eder şekilde radikal doza kadar
ışınlamak imkansızdır. Saptanamayan mikroskobik alanı saptamak için tedavi
volümüne kafa tabanı ,orta kranyal fossa nın tabanı nazal fossa ve orbitanın
posterior yarısı sfnoidel ve posterior ethmoidal sinüsler ve parafarengeal
boşluk girmelidir. Lenf nodu drenajı lateral farengeal ,posterior servikal
derin servikal ve supraklaviküller lenf nodlarını içerir.
LOKALİZASYON
Hasta supine pozisyonda boyun
ful ekstansiyonda olarak tedavi edilir. Boyundaki ve lateral orbital
sınırlardaki nodal kitleler simulasyondan önce tel ile işaretlenir. Biraz sonra
tanımlanacak tedavi alanları ,kurşun korumaları tam yapılarak belirlenerek
simülasyon flimleri alınır. Tedavi ünitesinde hizalama için her alanın giriş ve
çıkış noktalrı işaretlenir.
ALAN DÜZENLEMELERİ
Nazofarenks tümörlü hastaların
alan düzenlemesinde lenfadenopatili ve lenfadenopatisiz hasta olmak üzere iki
ayrı grup gözönüne alınır.
Lenfadenopatili
Hastalar: Tedaviye başlangıçta geniş karşılıklı paralel alanlardan tüm tedavi
volümüne başlanarak spinal kord içerir,ve 44 Gy’e kadar günlük 2 Gy’den 22
fraksiyonda radyoterapi beyin stem’i optik kiasma ve orbitanınanterior yarısı
konularak çıkarılır. Boyun süpraklaviküller lenfadenopatiler ve servikal lenf
zincirleri hedeflenir. 44 Gy’lik 1.Faz tedaviden sonra 2. faz tedaviye geçilir
ve bu tedavide tedavi volümü primer tümör alanı ve dişler korunarak
orofarens,medulla spinalis çıkarılmış olarak ışınımı ile çıkarılan medulla
spinalis alanını içeren boyun bölgesi ise elektron ışınımı ile 65 Gy’ye kadar
ışınlanır. Elektron ışınım cihazı olmaması halinde anterior alanlıtedavi
varyasyonları uygulanabilir.
Lenfadenopatisiz
Hastalar: Lenfadenopatisiz iyi difransiye skuamöz hücreli bir karsinoma boyun
tedavi alanları arasında bir ara yapılabilir ve alt servikal nodlar tedavi
edilemez. Primer tümör iki lateral alandan kaplanırken ,boyun antreior alandan
trioidkartilajın alt sınırına uzanacak şekilde 55 Gy,5.5 Hafta günlük
fraksiyonlar faz I olarak verilir,faz II’de 10-15 Gy radyoterapi primer
hastalığın lokal yayılımı iye sağlanan küçük bir volüme boost verilirken boyun
bölgesine elektirif e tedavisine
alınır. Lenfadenopatisiz anaplastik karsinomalarda aynı şekilde tedavi edilir
ancak tüm boyun klaviküller altına kadar ışınlanır.
EVRELEMEYE GÖRE
DOZ HESAPLAMALARI
T1 ve T2 lezyonlarda azaltılmış
üst lateral alanlar nazofarenks boostunda 6500cGy’lik totale çıkılırken T3 ve
T4 lezyonlarda 7000cGy ile 7500 cGy’ eçıkan merkezler mevcuttur. Tabiki tedavi
uygulanan merkezdeki cihazın enerjisinin yüksek seviyesine göre
modifikasyonlara açıktır.
IŞINLAMA SONRASI
BAŞARI DEĞERLENDİRMESİ
Olgu birikimin sağlıklı
değerlendirilebilmeye müsade ettiği merkezlerden MD.ANDERSON Hastanesinin T
evresi ve histolojiye göre değerlendirmesi şöyledir ; T1 ve T2 Tümörlerde 6000
Gy’e göre 7000 cGy (%76) ile %94’lük tümör kontrolü sağlanmıştır. T3 ve T4
tümörlerde ise daha yüksek doz ve geniş alanın belirgin bir etkisi
gözlenmemiştir. İlerlemiş tümörlerdeki başarıszlık nedenleri ;nazal kavite
orofarenks,kafa kaidesi gibi uzak yayılımlardır. Skuamöz hücreli hastalarda %40
lokal başarısızlık gözlenirken lenfepitelyomalarda %10’dur. Lenfopetelyomadan
ölen 34 hastanın sadece 28 tanesi uzak metastazdan ölmüştür. 251 olgunluk
seride 5 yıllık sağkalım %52 olup,skuamöz hücrelilerde
%42,lenfoepitelyomada%65,klasifiye edilmeyen karsinomalarda %10’dur.
LARENKS KANSERLERİ
Histopatolojik olarak larenks
kanserleri yassı hücreli kanserlerdir.
YAYILIMLAR
1.Gliottik
Kanserler : Aritenoidin vokal proçesi ve kommisür dahil Glottik alının mukozası
lenfatik beslenme açısından fakirdir. Dahası Glottik alandan çıkan tümörlerin
çoğunluğu histolojik olarak iyi difransiyedir. Bu iki faktör ilerlemiş
tümörlerde dahi metastazik nodların düşük insidensi açıklar.Tümör üst yüzeyde
serbest kenarda veya yüzey altında çıkabilir.Tümörlerin çoğunluğu vokal
kordların ön 1/3 veya orta 1/3’ten çıkar. Çok nadiren arka 1/3,vokal
proçes,aritenoid alana ulaşırlar. Kordun üst yüzeyinin içine yayılabilir ve
tutar.Larinksin ekzofitik tümörleri vokal kordun üst yüzeyinden çok alt
yüzeyinden gelişir. Ekzofitik subglottik hastalık infiltrantipte ayno
prognostik özelliğe sahiptir.İnfiltkan tipte vocak kodunfiksasyonu ile gerçek
subglottik yayılım vardır.Anterior komissürün tutulumu, ekzofitik subglottik
yayılım dahi olsa primer ışınlamaya kontrendiksiyon teşkil etmez.
2. Supraglottik
Kanserler: Epiglot,eriepiglottik kıvrımlar yalancı kordlar ve aritenoidlerden
oluşur. Yerleşime bağlı olarak tümör değişik yerlere yayılır. Tümörü tavır ve
yayılma şekli olarak epiglot,supra,infrahyoid olarak ikiye ayrılır.
Supraglottik larenksin lenfatik damarı priform sinüs aterior duvarı ve lateral
geçen kanallarda toplanırve bir orifisten thyrohyoid membrandan geçerek
internal laringeal sinirle birlikte terkeder.Jugulo-karotik üçgendeki lenflere
ençok akar.
Klinik (+) nod
gösteren hastaların sayısı %55’tir.Bu nedenle primer tümör ve boyun
hastalığının tedavisi birlikte düşünülmelidir.
a.Epilarenks:
Suprayoid epiglot ve ariepiglottik kıvrımı epilarinks olarak kabul
edilir.Epilarinksin lenfatik damarlanması çok zengindir ve buradan çıkan
tümörde belirgin nodal yayılım yatkınlığı azdı. Suprahyoid epiglot lezyonları
öne doğru valleküla ve dil köküne yanlara farngeal tavanlara,aşağıya infrahyoid
epiglotta ve arka yana ariepiglottik kıvrımlara yayılırlar.
Kanser dil kökü ve/veya frangeal duvarlara yayıldığında
temiz cerrahi sınırlar elde etmek güçtür. Zira dil kökündeki fasia planların ve farengeal duvar lenfatiklerinin
geniş infiltrasyonu söz konusudur. Ariepiglottik kıvrımların lezyonları eğer
erkense serbest kenara sınırlıdır ve daha ilerlediğinde priform fossa ve
faringeal duvarlara yayılır.
b.Vestibulum: İnfrahyoid epiglot,yalancı kordlar ve
ventrikürller ve vestibulum olarak adlandırılırlar.. Eğer lezyon larenks
iskeletine sınırlı ise troid kartilajda harabiyet yoksa total veyba parsiyal
larengectomi uygun cerrahi sınırlar verebilir.
İnfrahyoid
epiglotun ve yalancı kordun ön kısmının daha büyük tümörlere preepiglottik
boşluğu işgal edebilir ve troid kartilaja yayılabilir. Kıkırdak invazyonu
radyolojik bulgusu cerrahi bulgular ile teyid edilmeyebilir.Epiglottun ayağında
veya petiolusunda tümörler ön komissürün arasından subglottik alanlara
yayılabilir. Supraglottik alanın masif lezyonları priform sinüs duvarını işgal
edebilir. Pasiyelden çok total lorangectomi bu geniş enfiltran kanserlerde daha
sıkça gerekli seçkin cerrahidir.Vestibulum lenfatik damarlanması epilarenksten
daha azdır ve nodlara metastazda azdır.
TNM
SINIFLANDIRILMASI
T Birincil Tümör
1.Supraglottis
TIS İnvazyon öncesi karsinoma (‘carcicoma
in suti’)
T1 Normal hareketlilik içinde tümörün
bölgede sınırlı kalması
T1.a Tümörü
epiglott’un laringeal yüzeyine veya bir ariepiglottik kıvrıma veya bir vetrikül
bant’a sınırlı kalması
T1.b Epiglot’u
kapsayan ve ventriküller boşluklara ve bantlara ilerlemiş tümör.
T2 Yapışıklık
göstermeden epiglot ve/veya ventriküllerin veya ventrikül bantlarının “corda
vacalis’lere
kadar ilerlemiş tümörleri
T3 Larinks
içinde sınırlı yapışıklık gösteren ve/veya harabiyet yapan ve diğer derin
invazyon belirtileri bulunan tümör.
T4 “Sinüs
piriformis” veya krikoid arkası bölgeye veya dil köküne yani larinks ötesine
direkt yayılım yapan tümör.
2. Glottis
TIS İnvazyon öncesi karsinoma (‘carcicoma
in suti’)
T1 Normal hareketlilik içinde tümörün
bölgede sınırlı kalması
T1.a Tümörün
tek bir kord’da sınırlı kalması
T1.b Tümörün
her ikikord’u kapsaması
T2 Normal
veya sınırlı morbalite nitelikle subglottik veya supraglottik bölgelere
ilerleyen (ör. Vertiküller bantlara veya veriküllere) tümör.
T3 Tek taraflı veya iki taraflı kord
vokal “fiksasyonu ile “ birlikte larinks içinde tümör sınırlaması
T4 Kıkırdak
içinde veya “sinüs priformis “ veya krikoid arkası bölgeye veya deriye ,yani
lariks ötesine yayılım yapan tümör.
3. Subglottis
TIS İnvazyon öncesi karsinoma (‘carcicoma
in suti’)
T1 Normal hareketlilik içinde tümörün
bölgede sınırlı kalması
T1.a Kord’un
alt yüzeyini tutmaksızın subglottik bölgenin tek tarafında sınırlanmış tümör
T1.a Kord’un
alt yüzeyini tutmaksızın subglottik bölgenin her iki tarafını da tutan tümör
T2 Tek veya iki kord’a uzanan ve
subglottik bölgeyi tutan tümör.
T3 Tek veya her iki kord’a “fiksasyon”
yapan ve larenks içinde sınırlanmış tümör.
T4 Krokoid arkası bölge veya treake veya
deriye yayılım yapmış larinks sınırları dışına taşan tümör
N Bölgesel lenf Düğümleri
N0 Bölgesel lenf düğümlerinin
ellenebilir halde olması
N1 Hareket ettirilebilir homolateral
lenf düğümleri
N1a Metastaz kapsadığı düşülmeyen lenf
düğümleri
N1b Metastaz kapsadığı düşünülen lenf
düğümleri
N2 Hareket ettirilebilir kontrlateral
veya iki taraflı lenf düğümleri
N2a Metastaz
kapsadığı düşülmeyen lenf düğümleri
N2b Metastaz
kapsadığı düşünülen lenf düğümleri
N3 Yapışık lenf düğümleri
M Uzak metastazlar
M0 Uzak metastaza değin delil bulunmaması
M1 Uzak metastaz varlığı
Evre
Sınıflandırılması
Evre I T1 N0 veya N1a veya
N2a M0
Evre II T2 N0 veya N1a veya
N2a M0
Evre III T3 N0 veya N1a veya
N2a M0
T4 N0 veya N1a veya N2a M0
Herhangi bir T
N1b veya N2b
Evre IV Herhangi bir T ve N3 M0
Herhangi bir T
herhangi bir N ve M1
LARENKS
KANSERLERİNDE TEDAVİ
Larenks kanserlerinde tedavi
lezyonun yerleştiği bölgeye göre değişir.Bu bölgeler supraglottik ve az olarak
ta subglottiktir.
Supraglottik
Bölge: Epiglot aryepiglottik pilikalar bant vartiküller ve aritenoidleri
içerir.Erken evre kanserlerinde (T1,T2 ve erken T3) ses korunduğunda
radyoterapi veya supraglottik larinjektomi ile tedavi edilir.Kür oranı %80’dir.
T3 ve T4 olgularında cerrahi ile tedavi edililir.Bunlarda radyoterapi
preoparatif veya postoperatif uygulanmaktadır.Bunlarda 3 yıllık sürvi %50’dir.
Glottik Bölge:
Vokal kordları seviyesini içerir.Erken T1,T2 lezyonları eniyi radyoterapi ile
tedavi edilir.İyileştirme oranı %80-90 ‘dır.ve sesin korunması avantajı
vardır.T3-T4 olgularında larenjektomi yapılır.Eğer lezyon tam çıkarılmamışsa
,supraglottik yayılım varsa kortilaj invaze ise,treakeostomi yapılmışsa
postoperatif radyoterapi gereği vardır.Bu teknikle kür oranı %60-70’dir.
T3,T4 olgularıda
diğerbir alternatif radyoterapi preoperatif 4000-5000 verildikten sonra
değerlendirilerek fiksasyon devam ediyorsa cerrahi iyileşme varsa 7000 rad.
Radyoterapi verilir vecerrahi kurtarma cerrahisine bırakılır. Bu yöntemle %50
başarı ,sesi koruma şansı %50’dir.
NAZAL KAVİTE
,PARAZAL SİNÜSLER
Bu bölgedeki lezyonlar
genellikle ilerlemiş ve kemik yayılımı sıktır.Kombine olarak radyoterapi ve
cerrahiye gerek vardır.Maxiller sinüsün alt bölgesinin erken tümörleri
hastaların yarısında kontrol edilebilir. Geniş tümörlerde kas invazyonunda ve
üst maxilla yapılarının tümörlerinde kür oranı %30’dur.Ağrı kanama veproptasisi
düzeltmek için plyatif radyoterapi kullanılır.
SALGI BEZLERİ
Büyük salgı bezlerinin
kanserlerinde en çok cerrahi tedavi uygulanır.postoperatif radyoterapi yüksek
gradeli lezyonlar ,cerrahi sınırda tümör bulunuşu,tümör rekkürrensi,derin lobda
tümör bulunuşu ve bölgesel nodal hastalıkta gereklidir.Kür şansı histolojik
yapıyla ilgilidir.Undifransiye tümörlerin 1/3’i iyileşirken düşük gradeli
mukoepidermoidde $7te ^’ünde iyileşme görülür.
KULAK
Anatomik lokalizasyonuna göre üç
grupta incelenir.
Pinna: Fraksiyone
ortavoltaj radyasyon çok iyi kontrol sağlar ve kozmetik görünüm kartilaj
invazyonunda bile iyidir.
Dış Kulak Yolu:
Bunlar nadirdirve radyoterapi iyi sonuç verir.
İç Kulak-Orta
Kula-Mastoid: Bu tümörler tespit edildiklerinde genellikle ilerlemiş dönemdedir
ve yassı hücreli kanserlerdir.Cerrahi uygulama,postoperatif radyoterapi ile 5
yıl sürvi %35-45’tir.Temporal kemiğin dışında yayılım varsa kontron şansı hemen
hemen hiç yoktur.Ölüm genellikle beyin invazyonu nedeniyle olur.
YAN ETKİLER
(MORBİDİTE)
Akut yan etkiler :
1. Tedavinin 12-17 günleri
radyoepitelit olur.Konfluent değilse tuzlu-biokarbonatlı gargara ve
asitonominofen gibi analjezik verilir.300 rad’da geçici ülserasyon
olabilir.Gliserid ve viskoz xylocaine vermek semptomatik tedavidir.Konfluent
mukozit halinde radyoterapi kesilmelidir.Mukozal iyileşme hemen
başlar.Radyoterapi tam kürünün bitiminden 2-3 hafta sonra iyileşme tamamlanır.
2. Parotitis:Bazen ilk radyoterapiden
8-12 saat sonra hastalar ağrılı parotis şişliğinden yakınırinflimasyona
bağlıdır.Birkaç saatte düzelir. Devam ederse aspirin verilir.
Akut ve Kronik
Etkiler
1.
Xerostomi:Başta
parotis olmak üzere salgı bezleri ışınlandığında salgı azalır ve
koyulaşır.Tedavinin
ilk haftasından
itibaren bu dudum görülebilir.200 rad’da geçici olarak 400 rad’da muhtemelen
kalıcı bulgular tespit edilebilir.Gliserinde,yemek sodası ve karbonatlı
meşrubat akut semptomları düzeltebilir.Kronikleştiğinde tükrük yerine geçen
maddelerden faydanılabilir.
2.
Tad Kaybı: Akut
mukozal reaksiyon süresinde tad alma şikayeti olabilir.sonradan düzelir.Bununla
birlikte tad alan
papillalar tahrip olabilir.En çok ekşi ve acı tad almada azalma olur.
3.
Otitis (Dış ve İç kulakta ): Yaklaşık 400
rad’ın üzerinde görülür.Tedavi sırasında veya sonra
gelişebilir.Bulgular
daha çok ağrı ,infeksiyon ve işitme kaybı şeklindedir.Eksternal
otite(cortisporin ),orta kulak infeksiyonunda dekonjenstanlar çok
faydalıdır.Nadiren miringtomi gerekebilir.
Kronik
Reaksiyonlar:
1.Mandibula’nın
Osteonekrozu: Radyasyon haver sisteminin küçük damarlarını ve periostu bozar.
Bu durum kemiğin travma ve infeksiyona dayanıklılığını azaltır. Genelde radyo
osteonekroz %2 olguda görülmesine rağmen 700 rad’da bu oran %10’a yükselir.
Bunda etkili olan risk faktörler kötü beslenme ağız hijyeninin iyi olmaması
,travma,sigara ve alkoldür.Kemiğe yakın tümörlerde insidens %25’e
çıkmaktadır.Eğer dişlerin radyoterapiden sonra çekilmesi gereği olursa çok
dikkatli olunması gerekmektedir.Risk faktörü olmayan hastalar
seçilmelidir.Çünkü diş çekimi osteonekrozu başlatabilir. Çok titiz diş hiyjeni
infeksiyondan korunmak için gereklidir,çünkü infeksiyon nekroz bölgesini
genişletir ve ağrıya neden olur.Gevşek kemik spaküllerinin çıkarılması
düşünülebilir.Eğer infeksiyon varsa antibiotik gerekir.Belli bir sürede hastada
konsenvatif tedavi cevap vermezse ve ağrı artarsa;hiperbarik oksijen ağrıyı
azaltabilir veya düzeltebilir.Bu da faydalı olmazsa ışınlanan kemiğin cerrahi
rezeksiyonu endikasyonu ortaya çıkar.
2.Yumuşak Doku
Nekrozu: Çok sık görülmez. Genellikle iyi uymayan protezler ,aşırı doz
intersitisyel radyoterapi de görülebilir.Protez yapılacaksa en az üç ay
beklenmelidir.Konservatif tedavi için ağız hiyjeni antibiotik ve gerekirse
hiperbarik oksijen verilir.
3.Radyasyona bağlı
diş çürümesi:Tedavi öncesi diş tedavisi proflaksi,fluorid kullanışı bu
problemleri azaltır.Dişler radyorezistandır.Fakat radyasyon peridontal membran
ve pulpanın damarlanmasını bozabilir.
4.Trismus: Çiğneme
kası etrafındaki fibrozis gelişebilirtrismus ‘a neden olabilir.Sıklıkla etkili
olur.
5.Fibrozis:
Radyoterapi bölgesinde subkutan fibrozis gelişebilirve boyunda bazen tipik
şekilde şiddetlidir. Özellikle boyun diseksiyonu ile birlikte tedavi
belirgindir.Bazen submental ödem oluşur ve genellikle tedaviden aylar sonra
düzelir.Egzersiz yapmak kontraktürü önler.
6.Endokrin
yetmezliği: Radyoterapi alanına bazen hipotalamus pituatuvar ve troid girmekte
ve klinik olarak endokrin bozukluk olmaktadır. Bu durumda daha çok hormonal
glandın ¾’ünden çoğunun 4000 rad’ın üzerinde ışınlandığında rastlanır.
7.Larenks Ödemi:
Radyoterapiden sonra aritenoid ödemi görülebilirve ses istirahatiyle
,ülserasyon varsa antibiyotik bazen de steroid ile tedavi edilir.Radyoterapi
tedavisinin bitiminden 3 ay sonra ödem devam ediyorsa hasta tümör nüksü
düşünülmelidir.Tümör bu hallerde submukozal olduğundan biopsi sonuç vermeyeceği
gibi ödemi de arttırır. Bu ayırımda konstrast larigografi bilgi verebilir.Bunlarda
genellikle larinjektomi gerekli olur.
8.Myelit,katarakt,ikincil
malignite:gözler tedaviye girdiğinde katarakt oluşur.Myelit genellikle medülla
spinalis ve fasiyal sinirlerde görülür.Trioid ışınlanmasından sonra trioid
kanserleri oluşumu bildirilmektedir.Uzun yaşayanlarda görülmektedir.
TİROİD
Papiller ve folliküler tiroid
kanserlerinde subtotal tiroidektomi ameliyatı seçkin ilk tedavidir. 40 yaşın
üzerindeki hastalarda ,rezidüel tiroid dokusu kalıp kalmadığını tayin etmek
için postoperatif 2-3 gün içinde I131 izleme çalışması yapılmalıdır.I131
uptake’inde rezidüel doku tespit edilirse ablatif dozda I131 verilir ve hastaya
tiroid hormon replasmanı yapılır.Bu uygulama 4-6 haftadabir tekrarlanır ve tüm
tiroid dokusunda ablasyon oluşturuncaya kadar veya 500mci. I131 dozuna
erişinceye kadar devam edilir.İlk I131 tedavisinde başarılı tedavi için 30000
rad. önerilir. Üç negatif sintigrafi elde etmek yeterlidir. 40 yaşın altındaki
hastalarda T3-T4 tiroid hormon suprasyonu için verilir.Çoğu endokrinologlar
ucuz olduğunda T4 ‘ü seçerler ve bunun daha az hpertroid etkisi vardır.Günde
bir defa kullanılabilir.
Anaplastik tiroid kanserlerinde
palyatif olarak radyoterapi tek başına ve adriamisin ile birlikte kullanılır.
PALYATİF VE
SEMPTOMATİK ACİL RADYOTERAPİ
Palyatif
Radyoterapi :
Tümör radyoterapisinde radyoterapi küratif amaçla yapıldığı gibi bazı
durumlarda hastada palyasyon sağlamak için palyatif radyoterapi uygulanır. Bu
tedavide amaç hastanın tümrüne bağlı semptomları ortadan kaldırmak ve tümörü kontrol
altına almaktır.
Küratif
radyoterapide tam iyileşme düşünüldüğü için hastanın primer tümör bölgesi
yanında hastalığın muhtemel yayılıml bölgeleride radyoterapi alanı içerisinde
tutulur.Küratif radyoterapide planlanan doz tümör latel dozu
seviyesindedir.halbuki palyatif radyoterapide tedavi alanı hastada semptom
oluşturan tümör bölgesini kapsamaktadır.palyatif radyoterapi de verilen doz
miktarı tümör latel dozuna ulaşmaz çoğu zamanda tümör latel doçunun yarısı
civarında bir doz ile tedaviye alınır.Bu hastalarada günlük rutin doz
fraksiyonları yerine günlük yüksek dozdadaha az fraksiyonda tedavi plalanır.
Palyatif radyoterapinin endike
olduğu durumlar genellikle kitle basısına bağlı nefes darlığı hemoroji,kemik
ağrısı ,viseren ağrı konfülsiyon,kafa içi basıncında artma gibi durumlar.
CRS