Evre I meme kanserleri çeşitli cerrahi prosedürler ile tedavi edilen bir hastalıktır. Bununla beraber sadece cerrahi ile tedavi edilen hastaların 10-20 yıllık sonuçları bu hastaların en az % 21’inde rekürrens geliştiğini göstermiştir.¹ Memenin büyük bir kısmını koruyan cerrahi prosedürler ve bunu takip eden radyoterapi ile daha agresif cerrahi prosedürle ile sağlanan tümör kontrolüne eşit bir kontrol sağlanır. Tanısal biyopsi ve başlangıç tedavisinde kullanılacak cerrahi porsedür sıklıkla 2 ayrı işlem olarak uygulanırlar. Malignitenin varlığı kanıtlandıktan ve histoloji tanımlandıktan sonra hastaya başlangıç tedavisi önerilmeden önce tedavi seçenekleri hasta ile tartışılır. Primer tümör için ER, PR reseptör durumları tayin edilmelidir.² Bir çok olguda ince iğne aspirasyon sitolojisi malignite tayini için yeterlidir. Bundan sonra tedavi seçenekleri hasta ile tartışılır. Cerrah biyopsiyi de içeren prosedürleri frozen ile konfirme ettikten sonra planladığı cerrahiyi aynı seansta uygulayabilir.

Cerrahi seçenekler mastektomi, mastektomi ve rekonstrüksiyon veya konservatif cerrahi örneğin lumpektomi + radyoterapiyi içerir. Bir çok prospektif çalışmada bu prosedürler arasında sağ kalımların eşit olduğu çok iyi dökümante edilmiştir.^3-9 Uygun terapötik yaklaşımın seçimi tümörün lokalizasyonuna, büyüklüğüne hastanın yaşına, mamogram görüntüsüne hastanın memesinin korunması ile ilgili görüşüne bağlıdır.

Klinik olarak aksiller nodu negatif olan hastaların yaklaşık üçte birinde histolojik olarak pozitif olduğu için aksiller lenf nodu diseksiyonu uygulanmalıdır. Otörlerin çoğu klinik aksiller nodu negatif olan hastalara aksiller nod diseksiyonu uygulanmasının bir cerrahi prosedür olarak gerekli olduğuna inanmalarına rağmen bunun derecesi ile ilgili, uzun süreli morbiditeler (ödem gibi) geliştiği için, bir görüş birliği yoktur. Aksiller nod diseksiyonu ile potansiyel olarak lenf nodu bulunan doku çıkartılması veya belirli sayıda nod eksizyonu uygulanması konusunda soru işaretleri vardır. Bazı araştırmacılar aksiller lenfadenektomi morbiditesini azaltmak için lenfatik haritalandırma ve sentinel lenf nodu (SLN) biyopsisini araştırmışlardır.^10,11 SLN memenin primer lenfatik akımını alan ilk nod olarak tanımlanır. Çalışmalar teknesyum(Tc) ile işaretlenmiş sülfür kolloidi veya vital blue boyasının primer tümör bölgesine enjeksiyonu ile SLN %92-98 hastada taımlanabildiğini gösteriyor. Bu çalışmaların sonuçları SLN biyopsisi ve komplet aksiller lenf nodu diseksiyonu arasında %97.5-100 uyumluluk göstermiştir. Metastatik hastalığı olmayan meme kanserli hastalarda SLN tanımlanması aksiller lenf nodu diseksiyonu ihtiyacını engellemektedir. Bu işlemin rutin cerrahide kullanılabilmesi için daha büyük çalışmaların bu verileri desteklemesi gerekmektedir. Evrelendirme prosedürün tamamlanması için gerekli lenf nodu sayısı belirsizdir. Evre I hastalıkta böyle bir evrelendirme için çıkartılması gerekli lenf nodu sayısı 5-10’dur. Veriler lenf nodu tutulum düzeyi (level I, II, III) çıkartılan pozitif aksiller nod sayısının yanında bağımsız bir prognostik bilgi vermediğini göstermiştir.¹² Ek olarak nod negatif hastalarda ER, PR durumu, tümör büyüklüğü, proliferasyon kapasite durumu (TLI, aniplodidi, diploid) nod negatif hastalık için relaps riskinin büyük oranda habercisidir.^1,13,14

Bazı Evre I tümörlü hastalarda lokal rekürrens ihtimali çok düşüktür (1 cm’den küçük ve iyi histolojili, müsinöz, medüller, papiller, tübüller gibi) postoperatif adjuvan hormonal tedavi ya da kemoterapi gerekmeyebilir.^15-17 Yüksek histolojik gradeli, 1 cm’den küçük hastalar yüksek risk grubuna dahil edilirler.¹⁸ 20 yıllık veriler gözden geçirildiğinde evre 1 tümörlerde tümör büyüklüğü ve grade önemli bir prognostik parametredir.¹⁹

Nod negatif meme kanserlerinin önemli bir bölümü eninde sonunda tekrarladığı için bir çok prospektif randomize çalışmada adjuvan kemoterapi ve hormonal tedavinin etkinliği araştırılmıştır. Tamoxifen kullanımı ile ilgili çalışmalar, nolvadex adjuvan trial organization (NATO) çalışması²⁰ ve Scottish²¹ çalışması, nod negatif hastalar için tamoxifenin hastalıksız ve overall sağkalımı iyileştirdiğine ilişkin sonuçlar bulmuştur. Ancak bu veriler henüz ikna edici değilidir. Bir çok çalışma adjuvan kemoterapi için CMF ile tedavisiz iki grubu karşılaştırmış ve CMF’in kötü progostik nod negatif hastalar için hastalıksız ve overall sağkalımı iyileştiridiğini göstermiştir^.22,23 NSABP’in yaptığı büyük bir çalışma adjuvan kemoterapi (bunlar Mtx, 5-FU, lokoverini içerir) ER negatif hastalarda 5 yıllık sağkalımı ve hastalıksız sağkalımı belirgin olarak iyileştirdiği gösterilmiştir.²⁴ Başka bir çalışmada aynı sonuç ER pozitif tamoxifen ile tedavi edilen hastalar için de bulunmuştur.²⁵ Bu iki randomize çalışmanın ikisinde ER pozitif ve negatif grupları içerir ve belirgin bir fayda olduğu gösterilmiştir. Pre ve postmenopoze hastalarda yarar görmüşlerdir. Bu sağkalımdaki iyileşme östrojen reseptörü negatif postmenopoze KT ile tedavi edilen hastaların 5-yıllık sağkalımında da gösterilmiştir.²⁶ Bu çalışmalar ve önceki üç çalışma ve diğer intergrup adjuvant KT çalışması (INT-0011) adjuvant tedavinin etkinliğini ortaya koymuştur.^27,28

Bir başka çalışmada erken meme kanserli hastalar için hormonal sititoksik ve biyolojik tedavi yöntemleri analiz edilmiştir. Bu analize Evre I ve II pre ve post-menopoze 75.000 kadın dahil edilmiştir. Evre I ve II post-menopozal ER pozitif kadınlar günde 20 mg tamoxifen en az 2 yıl bazılarında daha uzun süre verilmiş ve bu hastaların hastalıksız sağkalım sürelerinde belirgin bir artış olduğu başlangıç tedavisi ile 10 yılın üzerinde yeni bir tedavi ihtiyacı duymadan yaşadığı gösterilmiştir. ERnegatifkadınlarda da tamoxifen tedavisinin benzer bir faydası olduğu görülmüştür. Bunun karşı meme kanseri ve kardiyovasküler sistem mortalitesi sıklığını azaltmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. 6 veya 12 kürlük CMF tedavisin pre ve post-menopoze Evre I ve II meme kanserli hastalarda relapsı azalttığı ve sağkalımı artırdığı çalışmalarla gösterilmiştir.²⁹ Over ablasyonun yeri 50 yaşın altındaki kadınlarda araştırılmıştır. Bunun premenopozal kadınlarda kemoterapi ile sağlanan sağkalım faydası ile karşılaştırılabilir bir fayda sağladığı gösterilmiştir. Bu sonuç sistemik KT nin endokrin ablasyon yoluyla etkili olduğu sorusunun yeniden sorulmasına neden olmuşur. Bu sonuç diğer çalışmalarda da gösterilmiştir. Bu çalışmada 3 aylık KT rejimi uygulanan hastalarda 9 kür KT verilen hastalara göre buna bağlı menopoz durumu daha az sıklıkla görülmüştür ve bu gurpta sağkalım daha kötüdür.³⁰ Diğer çalışmaları temel alan sonuç over ablasyonu ve KT aditif etki gösteren tedavi yöntemidir. Postmenopozal kadınlarda sitotoksik tedavi ve tamoxifen aditif bir etki gösterdiği kabul edilmiştir.^31,32 Bununla beraber bazı özel yetersiz örnekli çalışmalarda bu sonuçlardan daha küçük bir iyileşme olduğunu saptamışlardır. 314 hastayı kapsayan çalışmada oferektomi ve kemoterapinin sadece nod pozitif, ERpozitif, premonepozal hastalarda bir faydası olduğu saptanmıştır.³³ Intergroup US (INT-0142) ve Eastern Cooperative Oncology Group ile birlikte koordineli olarak yürütülen bir çalışmada nod negatif, ER pozitif, PR pozitif, premenopozal hastada ooferektominin tsamoksifene additif etkisi değerlendiriliyor.³⁴ Bu sorunun cevabını doğru olarak verebilmek için daha geniş çalışmalarla test edilmesine ihtiyaç vardır.

Adjuvan tamoxifen kullanımı belli toksik etki ile birliktedir. En önemli yan etki tedavi edilmeyen kadınlara göre 2-7 kat daha sık görülen endometrial kanserdir.^35-38 Meme kanserli kadınlarda adjuvan olarak 2 yıl süreyle kullanılan tamoxifen büyük kitlesel taramalarda over veya endometrium kanseri riskini artırmadığını, karşı meme kanseri riskini belirgin olarak azalttığını göstermiştir.³⁹ Bazı çalışmalar tamoxifenin GIS malignitesi sıklığını arttırdığı ileri sürmesine rağmen bu bulgular diğer çalışmalarla doğrulanamamıştır.⁴⁰

Adjuvan kemoterapinin kullanılan ilacın çeşidine bağlı olarak iyi açıklanmış yan etkileri vardır.En sık karşılaşılan yan etkiler; bulantı-kusma, myelosupresyon, alopesi ve mukozittir. Daha az görülen fakat ciddi yan etkiler ise; kalp yetmezliği (antracycline kullanıldığında), tromboembolik olaylar ve erken menopozdur.⁴¹

Tamoxifen ve kemoterapinin adjuvan amaçlı eşzamanlı kullanımı tedavi etkinliğini arttırdığı gibi toksisiteyide arttırır. Randomize bir çalışmada postmenopozal, nod pozitif, ER pozitif hasta grubunda tamoxifen (30 mg/gün) + CMF (6 kür IV) (n=353) ve tekbaşına tamoxifeni (n=352) karşılaştırılmıştır.⁴¹ Kombine tedavi alan hastaların %13.6’sında bir veya daha fazla tromboembolik olay gerçekleşirken tamoxifen grubunda ise % 2.6’ydı (p<0.0001). Tromboembolik olayların da çoğu (54 hastanın 39’u) ciddiydi (grade3-5). Hernekadar kemoterapi + tamoxifen ile tek başına tamoxifeni karşılaştıran diğer çalışmalar bu kadar yüksek oranları rapor etmemişselerde, NSABP B-16 çalışmasında 4 kür Cyclophosphamide + Doksorubicin yanında tamoxifen (20 mg/gün) ve tekbaşına tamoxifeni karşılaştırmışlar ve kombine tedavide tromboembolik olaylar % 4.9 iken tek başına tamoxifen kullanılanlarad % 2.1 olarak rapor edilmiştir.⁴² Kombine tedavi şekli seçildiğinde eşzamanlı mı yoksa KT’yi tamamladıktan sonra mı verileceği halen bilinmemektedir.

Negatif lenf nodu olan kadınlarda 5 ile 10 yıl adjuvan tamoxifen kullanımının 5 yılın altında tamoxifen kullnımına bir üstünlüğü olmadığı NASBP’ın bir çalışmasında gösterilmiştir. 5 yıllık adjuvan tamoxifen kullanımı otörler tarafından önerilmektedir. Tamoxifen tedavisinin optimal süresi nod pozitif hastalar için henüz bilinmememktedir. 5 yılın üzerinde tamoxifen kulanımın faydasını gösteren datalar yoktur. Bu nedenle 5 yıldan sonra tüm hastalarda tamoxifenin kesilmesi önerilmelidir. Çalışmalar devam etmektedir.^43-44

Tamoxifen kullanan hastalar yıllık pelvik muayenelerin yanı sıra ve menstrasyon dışı uterin kanaması yönünden de değerlendirilmelidir. Bir retrospektif çalışma tamoxifen kullanan (40 mg/gün) endometrium kanserinin sonuçlarının kötü olduğu konusunda veriler elde edilmiştir. Çünkü bu kadınlardaki endometrium kanseri daha ileri evrede olurlar. Standart doz tamoxifen kullanan (20mg/gün) daha büyük çalışma grubunda ise yukarıdaki sonuçlar gösterilememiştir.^35,48,49 Östrojene benzer şekilde tamoxifen premalign değişiklikler olabilecek endometrial hiperplazi yapar. İngilizlerin bir pilot çalışmasında tamoxifen ve plasebo randomize olarak verilmiş. Tamoxifen kulllananların %16’sında tedavi başladıktan sonraki değişik zamanlarda atipik hiperplazi gelişmiştir. Bu değişiklerin medianı:24 ay (range:3-75 ay) iken kontrol grubunda bu değişikliklere rastlanmamıştır.⁵⁰ Bir tarama testi olarak transvaginal ultrason, histeroskopi ve endometrial biyopsinin değeri belirsizdir.⁵¹ Endometrial değişikliğe uğramış kadınlar için nasıl bir yol izlenmesi gerektirdiği araştırılmaktadır. Ama şu anda standart bir yaklaşım yoktur. Progesteron eklenmesi, tamoxifenin sebep olduğu endometrial değişikliği engellememektedir. Üstelik bunun meme kanseri üzerine etkisi de yeterli olarak araştırılmamıştır. Bu nedenle tespit edilen herhangi bir endometrial anomalinin taranması ve yaklaşımı kişisel olarak değerlendirilmelidir. Tamoxifen tedavisinin yararları ve riskleri kar-zarar yönleri gözetilerek ve her hasta için ayrı olarak değerlendirilmelidir. Tamoxifenin diğer toksik etkileri NSABP’ın çalışmasında yaklaşık %1 kadar sıklığının artığı gösterilen tromboembolik fenomendir.²⁶ Standart dozda tamoxifen kullanımının uzamasının pıhtılaşma faktörlerini değiştirdiği kontrollü çalışmalarda rapor edilmektedir. Antitrombin III, fibrinojen ve trombosit sayısı tamoxifen alan hastalarda minimal olarak azalmaktadır. Tromboembolik fenomen ile bunlar arasında ilişki açık değildir.⁵² Hastalar bu yönden de gözlenmesi uygun olacaktır. Bir ek sorunda çalışmanın birinde %10 oranında oluştuğu gözlenen benign over kisti gelişimidir.⁵³ Tamoxifen alması gereken kadınlar için gereken yıllık pelvik muayene sırasında bu yan etki açısından da uyanık olmalıdır. Tamoxifen ile over tümörleri arasındaki ilişkinin daha fazla araştırılması gerekmektedir.⁵⁴ Postmenopozal tamoxifen kullanan kadınlardaki kısa süreli etkiler vazomotor semptomlar, irritasyon ve vajinal değişiklik gibi jinekolojik semptomlardır.⁵⁵ Bazı hastalarda klonidin kullanımı sıcak basmalarını iyileştirebilmektedir.⁵⁶ Tamoxifen lipidlerin total ve LDL’lerini azaltıcı etkisi gibi östrojenin bazı yararlı etkilerine de sahiptir.^57,58 Geniş bir İsveç kontrollü çalışması postmenopozal tamoxifen alan kadınlarda kardiyak hastalığın insidansının düştüğünü göstermiştir. Sonuçlar tamoxifeni 5 yıl süreyle kullanan kadınlarda 2 yıl kullananlara göre daha iyidir.⁵⁹ Başka bir çalışmada fatal Myokard Infartüsü riski tamoxifeni 5 yıl kullanan hastalarda sadece cerrahi uygulanan hastalara göre anlamlı şekilde düşük bulunmuştur. NSABBP B-14 çalışması 5 yıl boyunca tamoxifen kullanan kadınlarda kalp hastalığı nedeniyle oluşan ölümlerde düşüş göstermiştir.⁶⁰ Kalp hastalıklarındaki azalmayı gösteren 3 çalışma daha vardır.^58-60 Kontrollü çalışmalar postmenopozal kadınlarda lumbal vertebra kemik mineral dansitesinin korunmasının uzun süreli tamoxifen kullanımı ile beraber olduğunu göstermiştir.^61-63 Bu durum premenopozal kadınlarda tam ters gelişebilir.⁶⁴ Tamoxifen alan hastalarda oftalmolojik toksik etkilerde rapor edilmektedir. Görme problemlerinden yakınan hastalar bu açıdan dikkatle incelenmelidir.^65,66 Tamoxifenin genel kullanım dozu günde 2 kez 10 mg’dır. Fakat kanıtlar göstermiştir ki günde tek doz 20 mg biyolojik eşit değere sahiptir.⁶⁷

Meme koruyucu cerrahiden sonra adjuvan kemoterapi ve radyoterapi zamanlaması ile ilişkili bir randomize çalışma yapılmıştır.⁴⁵ Bu çalışmada 1. gruba meme RT’sini takiben 21 gün arayla 4 kür CMFP (cyclophosphamide, methotrexate, fluorouracil, prednisone) ve doxorubicin uygulanmıştır. Her grupta 122 hasta vardı. 2. Gruba önce radyoterapi arkasından aynı kemoterapi şeması uygulanmıştır. Ortalama takip süresi olan 5 yıl içerisinde overall sağkalım oranı önce RT alan grup için %73, önce kemoterapi alan grup için %81 (p=0.11) bulunmuştur. 5 yıllık süre içerisinde önce RT alan grupta lokal rekürrens oranı %5, önce kemoterapi alan grupta %14, uzak ya da bölgesel rekürrens oranı önce KT alan grupta %20, önce RT alan grupta %32 bulunmuştur. Rekürrens paternindeki bu fark sınırda anlamlıdır(P=0.07). Bu çalışmanın sonuçları hastalardaki subgruplara göre rekürrens paternleri yeniden değerlendirilmiş negatif tümör marjini olan 1-3 pozitif lenf noduna sahip altgrupları arasındaki ilişki yeniden değerlendirilmiştir.Bu altgrup için küçük lokal ve uzak rekürrens oranlarında çok küçük bir fark saptanmıştır. Uzak metastaz oranlarındaki önce radyoterapi alan gruptaki yükseklik kemoterapinin cerrahiden sonra 17 hafta kadar gecikmesi ve artan myelosüpresyona bağlı kemoterapi dozlarındaki düşmenin sebep olduğunu düşündürmektedir.

Buna ek olarak yapılan iki randomize çalışma radyoterapi ve adjuvan kemoterapinin zamanlaması ile iligili dizayn edilmemiş olmasında rağmen faydalı ek bilgiler vermiştir.^46,47 Bu çalışmada meme koruyucu cerrrahiyi takiben bir gruba (n=194) 1 kür CMF ardından RT ve 5 kür daha CMF, diğer gruba (n=199) ise 4 kür doxorubicin, cyclophosphamide RT’yi takiben verilmiştir. 2 grup arasında hastalıksız sağkalım, metastazsız sağkalım ve overall sağkalım arasında fark saptanmamıştır. Uluslararası meme kanseri çalışma grubunun 6. ve 7. çalışmaları radyoterapi ile CMF adjuvan tedavisinin zamanlamasını değerlendirmiştir.⁴⁷ Bu çalışmalar göstermiştir ki radyoterapinin cerrahiden sonra 2 ile 7 ay sonrasına ertelenmesi lokal rekürrens oranlarını etkilememiştir. Yukarıdaki çalışmaların ışığı altında meme koruyucu cerrahinin tamamlanmasından sonra adjuvan kemoterapinin tamamlanmasına kadar RT’nin ertelenmesi güvenli, özellikle yüksek risk grubunda önerilen bir zamanlama olacaktır.

Başlangıç cerrahi prosedürü lezyonun lokalizasyonuna, mammografi sonucuna, büyüklüğüne, memenin büyüklüğüne, yaşına ve hastanın memesinin korunması ile ilgili ne düşündüğüne ve neler hissedeceğine bağlıdır. Koruyucu cerrahinin en önemli adantajı kozmetiktir. Uzun süreli prospektif randomize çalışmalar konservatif cerrahi ve radyoterapinin modifiye radikal mastektomi ile eşit sağkalım sağladığını göstermiştir.^3-9

İnvaziv meme kanserinin tüm histolojik tipleri konservatif cerrahi ve radyoterapi ile çok iyi tedavi edilebilirler.⁶⁸ Lokal rekürrens oranı kullanılan cerrahi tekniğe göre (Lumpektomi, quadrantektomi vb) değişiklik gösterir. Kadrenektomi gibi ekstensif lokal rezeksiyonlarda en düşük ⁹ ve gross total eksizyonda en yüksektir.⁷ Memedeki rekürrens 35 yaşından genç olanlarda daha fazladır. KT yada hormonoterapi meme rekürrens oranlarını düşürür. Cerrahide tamamen temiz mikroskobik marjinlari sağlamak gerekmektedir.^69-71 Joint Center for Radiotherapy ve bazı diğer çalışmalar rezeksiyonun genişiliği ile ilgili histopatolojik marker olarak ekstensif intraduktal komponentin kullanılmasını öne sürmüşlerdir.^72-76 Eğer bu komponent komşu meme dokusunda yaygın olarak bulunuyor ise rezidüel karsinomanın çıkartılması için daha geniş bir rezeksiyon uygulanır. Bu durumda kabul edilebilir bir kozmetik sonuç sağlanamıyor ise mastektomi yapılır.

Bazı araştırmacılar koruyucu cerrahiden sonra pozitif, kapalı ya da bilnmeyen marjini olan T2 tümör gibi büyük tümörlü ve pozitif aksiller nodlu, palpasyon ile tümörün saptanabildiği lobuler histolojisi olan hastaların rezidüel tümör bulunma ihtimali yüksek olduğu rezeksiyon sonuçlarından çıkarmışlardır. Bu nedenle başlangıçta bu karekteristikdeki tümörlerinin daha geniş başlangıç eksizyonuna ihtiyaç gösterdiği söylenebilir.^77,78 Cerrahi ve RT tekniği iyi bir kosmetik sonuç için çok önemlidir.

Radyoterapi eksternal memenin tamamını içerir. Bazı otörler boost yapılmasını^7,8 bazıları ise yapılmamasını önerir.³ Eğer boost yapılacak ise elektron kullanılan eksternal RT ile yapılmalıdır. Aksiller diseksiyon uygulanan hastalarda RT gerekmiyebilir. Çünkü bu hastlarda aksiller başarısızlık seyrektir.⁷⁹ Sadece meme ışınlandığı takdirde radyoterapi bölgesi özellikle sol meme kanserlerinde myokardial hasarın engellenmesi açısından minimize edilmeli çok dikkatli olarak yapılmalıdır. Radyasyon pnömonisi, kol ödemi, brakial pleksopati, ve ikinci maligniteler RT’nin risklerindendir. İkincil lösemiler ve sarkom gelişimi çok nadirdir. Mastektomiden sonra göğüs duvarı ışınlaması yapılan 45 yaşından küçük hastalar için kontrlateral meme kanseri riskinin arttığı gösteren bir yayın vardır.⁸⁰ 45 yaş ve üzerinde RT alan kadınlarda kontrlateral meme kanseri riski artmaz.⁸¹ Modern teknikler ile karşı memenin almış olduğu RT dozları mümkün olduğu kadar düşürülmüştür.⁸² Modern dozimetri teknikleri kullanıldığında tedavi esnasında sigara içmeyenler için akciğer kanseri riskinin RT’ye bağlı olarak çok minimal olduğu sigara içenler için aynı taraf akciğer kanseri riski artabilir.⁸³

Aynı taraf kalan meme dokusunda asenkron meme kanseri saptanabilmesi açısından düzenli takip yapılmalıdır.^84,85 Radyoterapi veya mastektomi ile tedavi edilen kadınlarda ikinci primer tümör riski nedeniyle karşı memenin mammografik yada fizik muayene ile düzenli kontrol edilmesi önerilir. Primer tümörü RT ile tedavi edilen kadınlarda karşı meme de kanser geliştiği takdirde konservatif cerrahi ve RT ile tedavi edilebilir. Kontrlateral meme kanseri gelişimi lokal rekürrens riskini de artırır.⁸⁶ Tek başına koruyucu cerrahi ile konservatif cerrahi + RT’nin karşılaştırıldığı 4 prospektif randomize çalışma vardır.^3,9,87-89 Tüm çalışmalarda tek başına cerrahi uygulanan hastalarda lokal rekürrens riskinin yüksek olduğu gösterilmiştir. RT’nin faydası kanıtlanmıştır. Güncel bir çalışmada tek başına lumpektomi ile tedavi edilen hastalarda hastalıksız sağkalımın kötü olduğu gösterilmiştir.3 Ayrıca çalışmalar RT’nin nod negatif hastalarda uzak hastalıksız sağkalımı artırdığını gösteriyor.

Yaşlı olgularda cerrahi tedavi uygulanmaksızın tek başına tamoxifen ile tedavi şansı denenmiştir. Ancak kabul edilemez yüksek lokal rekürrens oranları nedeniyle klinik çalışmalar sonlandırılmış ve bu tedavi mastektomi yada kısıtlı cerrahi + radyoterapi uygulanamayacak veya bu uygulamaları kabul etmeyen hastalarda uygulanmalıdır.^90-93 Lumpektomi + tamoxifen ile tedavi edilen hastaların olduğu bir çalışmada hastalar radyoterapi uygulanıp uygulanmaması konusunda randomize edilmişlerdir.⁹⁴ Bir çalışmada ise RT ile lumpektomi yapılan 65 yaşın üzerindeki hastalarda 65 yaşından genç hastalarda olduğu gibi sağkalım ve hastalıksız sağkalımı artırdığı göstermiştir.⁹⁵

Total mastektomi yapılan hastalarda rekonstrüktif cerrrahi uygulanabilir. Bu ya mastektomi sırasında yada cerrahi tamamlandıktan sonra yapılır.^96-99 Meme konturu ya submuskuler suni implantlar (slikon yada saline) ile yada rektus kası veya diğer flepler ile sağlanabilmektedir. Her iki yöntemde iyi bir kozmetik sonuç sağlar. Saline-filled doku genişleticisi pektoral kasın altına sokulur. Uygun volüm sağlanana kadar aylık yada haftalık periyodlarla şişirilir. Bu kalıcı genişleticilerle yer değiştirilir. Rektus kası flebi daha iyi bir kosmetik sonuç sağlamasına rağmen uzun ve zorlu bir operasyon ve perioperatif kan transfüzyonu ihtiyacı gösterir. Silikon implantlarını otoimmün reaksiyon gösterdiğine ilişkin kanıt yoktur. Bundaki sorun silikon kapsülün yırtılması, ağrı ve enfeksiyondur.^100-102 Bunda lokal rekürensin erken teşhisi güçtür. Silikon implantlarında adjuvan tedavi ve rekürrens geliştiğinde yapılan RT güvenle uygulanabilir. Takipte bir yan etki olmamasına rağmen kapsül fibrozisine bağlı kosmetik bozulma, ağrı ve bu nedenlerle implantın çıkarılması sıklığı artabilir.¹⁰¹

Kötü prognostik grup(Kötü nükleer diferansiasyon, 2 cm’den büyük tümörlü, tümör nekrozlu) için adjuvan kemoterapi uygulanmalıdır. Küçük tümörlü hasta grubu için kemoterapiden fayda görmediği söyleyen çalışmalar vardır. Bu gruptaki hastalar iyi histolojik tipli, 1 cm’den küçük tümörlü, S fazındaki hücre fraksiyonu %10’dan daha az olan diploid tümörlü hastalardır.

Bu adjuvan tedavilerin cerrahiden sonraki 6 hafta içerisinde uygulanması önerilir. 6 haftadan sonra başlayan adjuvan tedavilerin etkinliği biilinmemektedir.

Lumpektomi, segmental mastektomi ile ayrı bir aksilla diseksiyonu

MRM veya total mastektomi ile aksilla diseksiyonu.

Konservatif cerrahi uygulanmışsa; meme’ye 50Gy RT + tümör yatağına boost (elektron ile 10 Gy)

MRM veya Total mastektomi uygulanmışsa;

Tümör cerrahi sınıra yakın veya residü tümör varsa

Tümör histopatolojisi kötü prognostik faktörlerin en az ikisini içeriyorsa

• Tümör büyüklüğünün 1cm.den büyük olması

• Grade II veya III ise (Modifiye Bloom Richardson)

• Mitotik aktivite

• ER-PR negatif

Premenopozal ve ER pozitif ise Tamoxifen (20 mg/gün)

Premenopozal ve ER negatif ise 6 kür CMF (cyc - 600mg/m² 1.gün, mtx - 40 mg/m² 1.gün, 5-FU - 600mg/m² 1.gün, 21 günde bir) veya 6 kür CAF (cyc - 600mg/m² 1.gün, adr - 40 mg/m² 1.gün, 5-FU - 600mg/m² 1.gün, 21 günde bir) veya 6 kür CA (cyc - 600mg/m² 1.gün, adr - 40 mg/m² 1.gün, 5-FU - 600mg/m² 1.gün, 21 günde bir)

Postmenopoz ve ER pozitif ise Tamoxifen (20 mg/gün)

Postmenopoz ve ER negatif ise 6 kür CMF (cyc - 600mg/m² 1.gün, mtx - 40 mg/m² 1.gün, 5-FU - 600mg/m² 1.gün, 21 günde bir) veya 4 kür CA (cyc - 600mg/m² 1.gün, adr - 40 mg/m² 1.gün, 5-FU - 600mg/m² 1.gün, 21 günde bir)

Kanyaklar:

1. Rosen PP, Groshen S, Saigo PE, et al.: Pathological prognostic factors in stage I (T1 N0 M0) and stage II (T1 N1 M0) breast carcinoma: a study of 644 patients with median follow-up of 18 years. Journal of Clinical Oncology 7(9): 1239-1251, 1989.

2. Fisher B, Fisher ER, Redmond C, et al.: Tumor nuclear grade, estrogen receptor, and progesterone receptor: their value alone or in combination as indicators of outcome following adjuvant therapy for breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment 7(3): 147-160, 1986.

3. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, et al.: Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. New England Journal of Medicine 333(22): 1456-1461, 1995.

4. Blichert-Toft M, Rose C, Andersen JA, et al.: Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy: six years of life-table analysis. Journal of the National Cancer Institute Monograph 11: 19-25, 1992.

5. van Dongen JA, Bartelink H, Fentiman IS, et al.: Randomized clinical trial to assess the value of breast-conserving therapy in stage I and II breast cancer, EORTC 10801 trial. Journal of the National Cancer Institute Monograph 11: 15-18, 1992.

6. Sarrazin D, Le MG, Arriagada R, et al.: Ten-year results of a randomized trial comparing a conservative treatment to mastectomy in early breast cancer. Radiotherapy and Oncology 14(3): 177-184, 1989.

7. Jacobson JA, Danforth DN, Cowan KH, et al.: Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer. New England Journal of Medicine 332(14): 907-911, 1995.

8. Veronesi U, Banfi A, Salvadori B, et al.: Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results of a randomized trial. European Journal of Cancer 26(6): 668-670, 1990.

9. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, et al.: Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast: long-term results of three randomised trials on 1,973 patients. European Journal of Cancer 31A(10): 1574-1579, 1995.

10. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, et al.: Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph-nodes. Lancet 349(9069): 1864-1867, 1997.

11. Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, et al.: Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. Journal of the American Medical Association 276(22): 1818-1822, 1996.

12. Barth RJ, Danforth DN, Venzon DJ, et al.: Level of axillary involvement by lymph node metastases from breast cancer is not an independent predictor of survival. Archives of Surgery 126(5): 574-577, 1991.

13. McGuire WL, Tandon AK, Allred DC, et al.: How to use prognostic factors in axillary node-negative breast cancer patients. Journal of the National Cancer Institute 82(12): 1006-1015, 1990.

14. Fisher B, Redmond C, Wickerham DL, et al.: Systemic therapy in patients with node-negative breast cancer: a commentary based on two National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) clinical trials. Annals of Internal Medicine 111(9): 703-712, 1989.

15. Meyer JS: Cell kinetics in selection and stratification of patients for adjuvant therapy of breast carcinoma. Journal of the National Cancer Institute Monograph 1: 25-28, 1986.

16. Sigurdsson H, Baldetorp B, Borg A, et al.: Indicators of prognosis in node-negative breast cancer. New England Journal of Medicine 322(15): 1045-1053, 1990.

17. Rosen PP, Groshe S, Kinne DW: Survival and prognostic factors in node-negative breast cancer: long-term follow-up studies. Journal of the National Cancer Institute Monograph 11: 159-162, 1992.

18. Stierer M, Rosen HR, Weber R, et al.: Long term analysis of factors influencing the outcome in carcinoma of the breast smaller than one centimeter. Surgery, Gynecology and Obstetrics 175(2): 151-160, 1992.

19. Rosen PP, Groshen S, Kinne DW, et al.: Factors influencing prognosis in node-negative breast carcinoma: analysis of 767 T1N0M0/T2N0M0 patients with long-term follow-up. Journal of Clinical Oncology 11(11): 2090-2100, 1993.

20. Baum M, Brinkley DM, Dossett JA, et al.: Controlled trial of tamoxifen as a single adjuvant agent in the management of early breast cancer: analysis at eight years by Nolvadex Adjuvant Trial Organization. British Journal of Cancer 57(6): 608-611, 1988.

21. Bartlett K, Eremin O, Hutcheon A., et al.: Adjuvant tamoxifen in the management of operable breast cancer: The Scottish Trial. Lancet 2(8552): 171-175, 1987.

22. Bonadonna G, Valagussa P, Zambetti M, et al.: Milan adjuvant trials for stage I-II breast cancer. In: Salmon SE, Ed.: Adjuvant Therapy of Cancer V. New York: Grune and Stratton, Inc., 1987, pp 211-221.

23. National Institutes of Health Consensus Development Panel: Consensus statement: treatment of early-stage breast cancer. Journal of the National Cancer Institute Monograph 11: 1-5, 1992.

24. Fisher B, Redmond C, Dimitrov NV, et al.: A randomized clinical trial evaluating sequential methotrexate and fluorouracil in the treatment of patients with node-negative breast cancer who have estrogen-receptor-negative tumors. New England Journal of Medicine 320(8): 473-478, 1989.

25. Fisher B, Costantino J, Redmond C, et al.: A randomized clinical trial evaluating tamoxifen in the treatment of patients with node-negative breast cancer who have estrogen-receptor-positive tumors. New England Journal of Medicine 320(8): 479-484, 1989.

26. Fisher B, Redmond C, National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: Systemic therapy in node-negative patients: updated findings from NSABP clinical trials. Journal of the National Cancer Institute Monograph 11: 105-116, 1992.

27. Mansour EG, Gray R, Shatila AH, et al: Efficacy of adjuvant chemotherapy in high-risk node-negative breast cancer: an Intergroup study. New England Journal of Medicine 320(8): 485-490, 1989.

28. Bianco AR, De Placido S, Gall C, et al.: Adjuvant therapy with tamoxifen in operable breast cancer: 10 year results of the Naples (GUN) study. Lancet 2(8620): 1095-1099, 1988.

29. Fisher B, Dignam J, Mamounas EP, et al.: Sequential methotrexate and fluorouracil for the treatment of node-negative breast cancer patients with estrogen receptor-negative tumors: eight-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-13 and first report of findings from NSABP B-19 comparing methotrexate and fluorouracil with conventional cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil. Journal of Clinical Oncology 14(7): 1982-1992, 1996.

30. Reyno LM, Levine MN, Skingley P, et al.: Chemotherapy induced amenorrhoea in a randomised trial of adjuvant chemotherapy duration in breast cancer. European Journal of Cancer 29A(1): 21-23, 1993.

31. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group: Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic, or immune therapy: 133 randomised trials involving 31,000 recurrences and 24,000 deaths among 75,000 women. Lancet 339(8784): 1-15, 1992.

32. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group: Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic, or immune therapy: 133 randomised trials involving 31,000 recurrences and 24,000 deaths among 75,000 women. Lancet 339(8785): 71-85, 1992.

33. Rivkin SE, Green S, O'Sullivan J, et al.: Adjuvant CMFVP versus adjuvant CMFVP plus ovariectomy for premenopausal, node-positive, and estrogen receptor-positive breast cancer patients: a Southwest Oncology Group study. Journal of Clinical Oncology 14(1): 46-51, 1996.

34. Robert NJ, Eastern Cooperative Oncology Group: Phase III Randomized Study of Adjuvant Tamoxifen with vs without Ovarian Ablation in Premenopausal Women with Axillary Node-Negative Receptor-Positive Breast Cancer 3 cm or Less in Diameter (Summary Last Modified 02/97), E-3193, clinical trial, active, 09/30/94.

35. Fornander T, Cedermark B, Mattsson A, et al.: Adjuvant tamoxifen in early breast cancer: occurrence of new primary cancers. Lancet 1(8630): 117-120, 1989.

36. Magriples U, Naftolin F, Schwartz PE, et al.: High-grade endometrial carcinoma in tamoxifen-treated breast cancer patients. Journal of Clinical Oncology 11(3): 485-490, 1993.

37. Fisher B, Costantino JP, Redmond CK, et al.: Endometrial cancer in tamoxifen-treated breast cancer patients: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-14. Journal of the National Cancer Institute 86(7): 527-537, 1994.

38. van Leeuwen FE, Benraadt J, Coebergh JW, et al.: Risk of endometrial cancer after tamoxifen treatment of breast cancer. Lancet 343(8895): 448-452, 1994.

39. Cook LS, Weiss NS, Schwartz SM, et al.: Population-based study of tamoxifen therapy and subsequent ovarian, endometrial, and breast cancers. Journal of the National Cancer Institute 87(18): 1359-1364, 1995.

40. Rutqvist LE, Johansson H, Signomklao T, et al.: Adjuvant tamoxifen therapy for early stage breast cancer and second primary malignancies. Journal of the National Cancer Institute 87(9): 645-651, 1995.

41. Pritchard KI, Paterson AH, Paul NA, et al.: Increased thromboembolic complications with concurrent tamoxifen and chemotherapy in a randomized trial of adjuvant therapy for women with breast cancer. Journal of Clinical Oncology 14(10): 2731-2737, 1996.

42. Fisher B, Redmond C, Legault-Poisson S, et al.: Postoperative chemotherapy and tamoxifen compared with tamoxifen alone in the treatment of positive-node breast cancer patients aged 50 years and older with tumors responsive to tamoxifen: results from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-16. Journal of Clinical Oncology 8(6): 1005-1018, 1990.

43. Baum M, Cancer Research Campaign Clinical Trials Centre: Phase III Randomized Study of Adjuvant Therapy with 2 vs 5 Years of Tamoxifen, with Optional Randomization for Radiotherapy, in Breast Cancer Patients Over the Age of 50 (Summary Last Modified 09/93), CRC-PHASE-III-86003, clinical trial, active, 01/01/86.

44. Bilimoria MM, Assikis VJ, Jordan VC: Should adjuvant tamoxifen therapy be stopped at 5 years? Cancer Journal from Scientific American 2(3): 140-150, 1996.

45. Recht A, Come SE, Henderson IC, et al.: The sequencing of chemotherapy and radiation therapy after conservative surgery for early-stage breast cancer. New England Journal of Medicine 334(21): 1356-1361, 1996.

46. Fisher B, Brown AM, Dimitrov NV, et al.: Two months of doxorubicin-cyclophosphamide with and without interval reinduction therapy compared with 6 months of cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in positive-node breast cancer patients with tamoxifen-nonresponsive tumors: results from the NSABP B-15. Journal of Clinical Oncology 8(9): 1483-1496, 1990.

47. Thurlimann B, Senn HJ: The changing approach to the treatment of early breast cancer. New England Journal of Medicine 334(21), 1397-1399, 1996.

48. Barakat RR, Wong G, Curtin JP, et al.: Tamoxifen use in breast cancer patients who subsequently develop corpus cancer is not associated with a higher incidence of adverse histologic features. Gynecologic Oncology 55(2): 164-168, 1994.

49. Cuenca RE, Giachino J, Arrendondo MA, et al.: Endometrial carcinoma associated with breast carcinoma: low incidence with tamoxifen use. Cancer 77(10): 2058-2063, 1996.

50. Kedar RP, Bourne TH, Powles TJ, et al.: Effects of tamoxifen on uterus and ovaries of postmenopausal women in a randomised breast cancer prevention trial. Lancet 343(8909): 1318-1321, 1994.

51. Neven P, De Muylder X, Van Belle Y, et al.: Tamoxifen and the uterus. British Medical Journal 309(6965): 1313-1314, 1994.

52. Love RR, Surawicz TS, Williams EC: Antithrombin III level, fibrinogen level, and platelet count changes with adjuvant tamoxifen therapy. Archives of Internal Medicine 152(2): 317-320, 1992.

53. Shushan A, Peretz T, Uziely B, et al.: Ovarian cysts in premenopausal and postmenopausal tamoxifen-treated women with breast cancer. American Journal of Obstetrics and Gynecology 174(1, part 1): 141-144, 1996.

54. Cohen I, Beyth Y, Tepper R, et al.: Ovarian tumors in postmenopausal breast cancer patients treated with tamoxifen. Gynecologic Oncology 60(11): 54-58, 1996.

55. Love RR, Cameron L, Connell BL, et al.: Symptoms associated with tamoxifen treatment in postmenopausal women. Archives of Internal Medicine 151(9): 1842-1847, 1991.

56. Goldberg RM, Loprinzi CL, O'Fallon JR, et al.: Transdermal clonidine for ameliorating tamoxifen-induced hot flashes. Journal of Clinical Oncology 12(1): 155-158, 1994.

57. Love RR, Wiebe DA, Newcomb PA, et al.: Effects of tamoxifen on cardiovascular risk factors in postmenopausal women. Annals of Internal Medicine 115(11): 860-864, 1991.

58. McDonald CC, Stewart HJ: Fatal myocardial infarction in the Scottish adjuvant tamoxifen trial. British Medical Journal 303(6800): 435-437, 1991.

59. Rutqvist LE, Mattsson A: Cardiac and thromboembolic morbidity among postmenopausal women with early-stage breast cancer in a randomized trial of adjuvant tamoxifen. Journal of the National Cancer Institute 85(17): 1398-1406, 1993.

60. Costantino JP, Kuller LH, Ives DG, et al.: Coronary heart disease mortality and adjuvant tamoxifen therapy. Journal of the National Cancer Institute 89(11): 776-782, 1997.

61. Love RR, Mazess RB, Barden HS, et al.: Effects of tamoxifen on bone mineral density in postmenopausal women with breast cancer. New England Journal of Medicine 326(13): 852-856, 1992.

62. Kristensen B, Ejlertsen B, Dalgaard P, et al.: Tamoxifen and bone metabolism in postmenopausal low-risk breast cancer patients: a randomized study. Journal of Clinical Oncology 12(5): 992-997, 1994.

63. Love RR, Barden HS, Mazess RB, et al.: Effect of tamoxifen on lumbar spine bone mineral density in postmenopausal women after 5 years. Archives of Internal Medicine 154(22): 2585-2588, 1994.

64. Powles TJ, Hickish T, Kanis JA, et al.: Effect of tamoxifen on bone mineral density measured by dual-energy X-ray absorptiometry in healthy premenopausal and postmenopausal women. Journal of Clinical Oncology 14(1): 78-84, 1996.

65. Bentley CR, Davies G, Aclimandos WA: Tamoxifen retinopathy: a rare but serious complication. British Medical Journal 304(6825): 495-496, 1992.

66. Nayfield SG, Gorin MB: Tamoxifen-associated eye disease: a review. Journal of Clinical Oncology 14(3): 1018-1026, 1996.

67. Buzdar AU, Hortobagyi GN, Frye D, et al.: Bioequivalence of 20-mg once-daily tamoxifen relative to 10-mg twice-daily tamoxifen regimens for breast cancer. Journal of Clinical Oncology 12(1): 50-54, 1994.

68. Weiss MC, Fowble BL, Solin LJ, et al.: Outcome of conservative therapy for invasive breast cancer by histologic subtype. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 23(5): 941-947, 1992.

69. Schmidt-Ullrich R, Wazer DE, Tercilla O, et al.: Tumor margin assessment as a guide to optimal conservation surgery and irradiation in early stage breast carcinoma. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 17(4): 733-738, 1989.

70. Solin LJ, Fowble BL, Schultz DJ, et al.: The significance of the pathology margins of the tumor excision on the outcome of patients treated with definitive irradiation for early stage breast cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 21(2): 279-287, 1991.

71. Wazer DE, DiPetrillo T, Schmidt-Ullrich R, et al.: Factors influencing cosmetic outcome and complication risk after conservative surgery and radiotherapy for early-stage breast carcinoma. Journal of Clinical Oncology 10(3): 356-363, 1992.

72. Holland R, Connolly JL, Gelman RS, et al.: The presence of an extensive intraductal component following a limited excision correlates with prominent residual disease in the remainder of the breast. Journal of Clinical Oncology 8(1): 113-118, 1990.

73. Boyages J, Recht A, Connolly JL, et al.: Early breast cancer: predictors of breast recurrence for patients treated with conservative surgery and radiation therapy. Radiotherapy and Oncology 19(1): 29-41, 1990.

74. Zafrani B, Vielh P, Fourquet A, et al.: Conservative treatment of early breast cancer: prognostic value of the ductal in situ component and other pathological variables on local control and survival. European Journal of Cancer and Clinical Oncology 25(11): 1645-1650, 1989.

75. Vicini, FA, Eberlein TJ, Connolly JL, et al.: The optimal extent of resection for patients with stages I or II breast cancer treated with conservative surgery and radiotherapy. Annals of Surgery 214(3): 200-201, 1991.

76. Fowble B, Goodman RL, Glick JH, et al.: Breast Cancer Treatment. St. Louis, Mosby Year Book: 1991.

77. Jardines L, Fowble B, Schultz D, et al.: Factors associated with a positive reexcision after excisional biopsy for invasive breast cancer. Surgery 118(5): 803-809, 1995.

78. Renton SC, Gazet JC, Ford HT, et al.: The importance of the resection margin in conservative surgery for breast cancer. European Journal of Surgical Oncology 22(1): 17-22, 1996.

79. Recht A, Pierce SM, Abner A, et al.: Regional nodal failure after conservative surgery and radiotherapy for early-stage breast carcinoma. Journal of Clinical Oncology 9(6): 988-996, 1991.

80. Boice JD, Harvey EB, Blettner M, et al.: Cancer in the contralateral breast after radiotherapy for breast cancer. New England Journal of Medicine 326(12): 781-785, 1992.

81. Storm HH, Andersson M, Boice JD, et al.: Adjuvant radiotherapy and risk of contralateral breast cancer. Journal of the National Cancer Institute 84(16): 1245-1250, 1992.

82. Fraass BA, Roberson PL, Lichter AS: Dose to the contralateral breast due to primary breast irradiation. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 11(3): 485-497, 1985.

83. Inskip PD, Stovall M, Flannery JT: Lung cancer risk and radiation dose among women treated for breast cancer. Journal of the National Cancer Institute 86(13): 983-988, 1994.

84. Orel SG, Troupin RH, Patterson EA, et al.: Breast cancer recurrence after lumpectomy and irradiation: role of mammography in detection. Radiology 183(1): 201-206, 1992.

85. Jager JJ, Langendijk JA, Dohmen JP, et al.: Mammography in the follow-up after breast-conserving treatment in cancer of the breast: suitability for mammographic interpretation, validity and interobserver variation. British Journal of Radiology 68(811): 754-760, 1995.

86. Healey EA, Cook EF, Orav EJ, et al.: Contralateral breast cancer: clinical characteristics and impact on prognosis. Journal of Clinical Oncology 11(8): 1545-1552, 1993.

87. Veronesi U, Luini A, Del Vecchio M, et al.: Radiotherapy after breast-preserving surgery in women with localized cancer of the breast. New England Journal of Medicine 328(22): 1587-1591, 1993.

88. Liljegren G, Holmberg L, Adami HO, et al.: Sector resection with or without postoperative radiotherapy for stage I breast cancer: five-year results of a randomized trial: Uppsala-Orebro Breast Cancer Study Group. Journal of the National Cancer Institute 86(9): 717-722, 1994.

89. Clark RM, McCulloch PB, Levine MN, et al.: Randomized clinical trial to assess the effectiveness of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer. Journal of the National Cancer Institute 84(9): 683-689, 1992.

90. Gazet JC, Ford HT, Coombes RC, et al.: Prospective randomized trial of tamoxifen vs surgery in elderly patients with breast cancer. European Journal of Surgical Oncology 20(3): 207-214, 1994.

91. Akhtar SS, Allan SG, Rodger A, et al.: A 10-year experience of tamoxifen as primary treatment of breast cancer in 100 elderly and frail patients. European Journal of Surgical Oncology 17(1): 30-35, 1991.

92. Dixon JM: Treatment of elderly patients with breast cancer. British Medical Journal 304(6833): 996-997, 1992.

93. Robertson JF, Ellis IO, Elston CW, et al.: Mastectomy or tamoxifen as initial therapy for operable breast cancer in elderly patients: 5-year follow-up. European Journal of Cancer 28A(4/5): 908-910, 1992.

94. Hughes KS, Cancer and Leukemia Group B: Phase III Randomized Study of Adjuvant Tamoxifen with vs without Radiotherapy Following Lumpectomy for Carcinoma of the Breast No Greater Than 2 cm with Clinically Negative Axillary Nodes in Women Age 70 and Over (Summary Last Modified 08/97), CLB-9343, clinical trial, active, 07/15/94.

95. Solin LJ, Schultz DJ, Fowble BL: Ten-year results of the treatment of early-stage breast carcinoma in elderly women using breast-conserving surgery and definitive breast irradiation. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 33(1): 45-51, 1995.

96. Feller WF, Holt R, Spear S, et al.: Modified radical mastectomy with immediate breast reconstruction. American Surgeon 52(3): 129-133, 1986.

97. Cunningham BL: Breast reconstruction following mastectomy. In: Najarian JS, Delaney JP, Eds.: Advances in Breast and Endocrine Surgery. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1986, pp 213-226.

98. Scanlon EF.: The role of reconstruction in breast cancer. Cancer 68(Suppl 5): 1144-1147, 1991.

99. Hang-Fu L, Snyderman RK.: State-of-the-art breast reconstruction. Cancer 68(Suppl 5): 1148-1156, 1991.

100.   Council on Scientific Affairs, American Medical Association: Silicone gel breast implants. Journal of the American Medical Association 270(21): 2602-2606, 1993.

101.   Kuske RR, Schuster R, Klein E, et al.: Radiotherapy and breast reconstruction: clinical results and dosimetry. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 21(2): 339-346, 1991.

102.   Bridges AJ, Vasey FB: Silicone breast implants: history, safety, and potential complications. Archives of Internal Medicine 153(23): 2638-2644, 1993.

Ana Sayfaya Dönüş
Dr.Kaan OYSUL tarafından hazırlanmaktadır