GENEL BİLGİLER

Cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve hormonoterapi ile tedavi edilebilen meme kanseri özellikle erken evrelerde saptandığında kürabldır. Meme kanseri kadınlarda en sık görülen letal neoplasmdır.1 Kadınlardaki tüm neoplasmların %32’si meme kanseridir. Kadınlardaki kanserden ölümlerin ise %18’ini oluşturur. 1988-1990 yılları arasındaki veriler kadınlarda hayat boyu kanser gelişme riskini %12.2, veya 8 kadında 1 olduğunu gösteriyor.2 Hayat boyu meme kanserinden ölüm riski ise %3.6, veya 282’de 1’dir.

Meme kanserinde risk faktörleri:

Genetik ve ailesel faktörler: Meme kanserli bir hastanın kadın akrabalarında hastalığa yakalanma riski artmış olabilir. Anne, kız kardeş, kız çocuğunda olduğu kadar teyze, hala, kuzen ve büyükannelerde görülen meme kanseri kadındaki riski yükseltir. Ayrıca Li-Fraumeni sendromu, Cowden’s sendromu, Muir sendromu ve ataxia telenjektasia gibi bazı ailesel sendromların parçası olarak meme kanseri gözlemlenmiştir. Yaşa dayalı risk öngörüleri, bu kişileri tanımlama ve tarama programları oluşturma açısından önemlidir. Meme kanserli hastaların %5'inde, son zamanlarda tanımlanan 17q21 kromozomunda yerleşik BRCA 1 gen mutasyonu(-ları) olduğu öngörülmektedir. Bunların akrabalarında, eğer 1 geninde germ hattı mutasyon(-ları) taşıyıcısı iseler, yaşam boyunca meme kanseri gelişim riski % 50 oranında, 50 yaşın altında ise % 85 düzeyinde olabilir. BRCA 1 gen mutasyonu olan hastalarda yumurtalık kanseri gelişim riski de yükselmiştir.3 13q12-13 kromozomunda yerleşik bir diğer gen BRCA 2 de meme kanseri için yüksek, yumurtalık kanseri için göreceli daha az yüksek risk göstergesidir.4 Pratik yöntemler tanımlanıp, uygulamaya geçirildiğinde saptanabilen bu tip genetik bozukluklar yüksek riskli ailelerin üyelerini taramada kullanılabilir.5-8

Hormonal faktörler: Meme kanseri, hormonlarla açıkça ilişkilidir. Meme kanseri görülme sıklığının menarş, menopoz ve ilk gebelik yaşı ile ilişkisi birçok çalışmada gösterilmiştir. Menarş yaşının her bir yıl gecikmesi meme kanseri riskini %20 azaltır.9 Menopozun 45 yaş yerine 55 yaşında ortaya çıkması riski yarı yarıya azaltır.10 Parite ve ilk doğum yaşı bir diğer risk faktörüdür. Nulliparoz kadın paroz kadına oranla daha büyük risk içindedir.11 İlk full-term hamileliği 30 yaşından sonra ortaya çıkan kadınlar 18-19 yaşından önce hamile kalanlara göre 2-5 kat daha fazla risk içindedirler.11,12,13 Full-term hamilelik öncesi oluşan abortion meme kanseri riskini arttırır. 14,15 Laktasyon süresinin uzunluğu kanser riskini azaltır.16,17 Östrojen replasman tedavisi ise meme kanseri gelişme riskini az fakat istatistiki olarak anlamlı bir şekilde arttırır.18,19 Hormonal kontraseptifler 54 epidemiyolojik çalışmanın analizinde meme kanseri riskinde hafif bir artışa yol açtığı gösterilmiştir.20 Rölatif risk son kullanım tarihi ile ilişkilidir. Halen kullananlarda rölatif risk 1.24, 1-4 yıldır kontraseptif kullanmayanlarda 1.16, ve 5-9 yıldır kontraseptif kullanmayanlarda 1.07 dir. 10 yıldır oral kontraseptif kullanmayan kadınlarda meme kanseri riskinde bir artış gözlenmemiştir.

Alkollü içecekler ile meme kanseri oluşumu arasında bir ilişki vardır. 12 kontrollu grup çalışmasının meta-analizi hergün içilen 24 gr. alkol (iki duble) meme kanseri riskini 1.4 kat arttırdığını göstermektedir.21-24

Benign meme hastalıkları proliferatif ve nonproliferatif olarak ikiye ayrılır. Nonproliferatif hastalık meme kanseri ileilişkisiz olmasına rağmen, atipi dışı proliferatif hastalık ve özellikle atipik hiperplazi meme kanseri gelişme riskini arttırır.25,26

Çevresel faktörler: İyonize radyasyona maruz kalmak,27-31 elektromanyetik alanlar,32 organoklorin pestisidler33 meme kanseri gelişme riskini arttırmaktadırlar.

Tablo1. Meme kanseri için risk faktörleri

Yüksek risk faktörleri

Orta risk faktörleri

Riski azaltan faktörler

Yaş >40

Erken menarş

Asya soyu

Daha önce bir memede kanser

Geç menopoz

18 yaşından önce hamilelik

Ailede meme kanseri hikayesi

Oral östrojen alımı

Erken menopoz

Atipik hiperplazi

Over, uterus, colon kanser hikayesi

37 yaşından önce cerrahi kastrasyon

Nulliparite

Alkol kullanımı

  

Lobuler karsinoma insitu

    

Meme kanserinin erken saptanmasında mamografi en önemli tarama aracıdır. Memenin manyetik rezonansla incelenmesi, halen araştırma aşamasındaki bir tanı yöntemidir.34 Hastalığın prognozunun belirlenmesi ve tedavi seçiminde; hastanın yaşı,35 hastalığın evresi, primer tümörün patolojik karakteristikleri(tümör nekrozunun varlığı gibi),36 tümör dokusu içinde Östrojen (ER) ve Progesteron (PR) reseptör düzeyleri, çoğalabilme kapasitesi ölçümleri, yanısıra kişinin menopoz durumu ve genel sağlık koşulları da belirleyici faktörlerdir. Menopoz durumu kriteri oldukça değişkenlik gösterdiği için postmenopoz durumu; 50 yaşın üzerinde olmak şeklinde tanımlanabilir. Aşırı kilolu hastalar daha kötü prognoz gösterebilirler.37 Prognoz ayrıca ırkla da değişkenlik gösterir, beyaz ırka göre siyahlarda ve latin ırkında daha kötüdür.38 Meme kanseri, hücre tiplerine göre de sınıflandırılır ancak bu özellik, prognoz ve tedavi seçeneklerini çok az sayıda etkiler. Memede nadiren melanoma, lenfoma ve sarkoma gibi tümörler de görülebilir.

Meme kanserinden ilk şüphelenildikten sonra takipedilecek yol tanının kanıtlanması, hastalığın evresinin saptanması, ve tedavinin belirlenmesidir. Tanı, aspirasyon sitolojisi, palpe edilemeyen lezyonlarda stereotaktik teknikle kör biyopsi, veya insizyonel-eksizyonel biyopsi ile sağlanır. Tümör dokusu cerrahi olarak çıkarıldığında, bir kısmı da ER ve PR düzeylerinin ölçümü için işlenmelidir. Bu tetkikler, charcoal, enzim immunoassay, enzim immunositokimyasal assay39-41 gibi işlemler olup özel uğraşı ve uygun kalite kontrol işlemleri gerektirirler.

Şekil-1. Memesinde kitle olan premenopozal/perimenopozal hastalarda yaklaşım

sek1.gif (7315 bytes)

 

Şekil-2. Memesinde kitle olan postmenopozal hastalarda yaklaşım.

sek2.gif (4622 bytes)

Anatomik evre (primer tümörün boyutu, koltukaltı lenf bezlerinin durumu) önemli bir prognostik faktör42-45 ise de, diğer histolojik ve biyolojik karakteristiklerinin de prediktif değeri vardır.46,47 National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABBP)48 ve The International Breast Cancer Study Group (IBCSG)49 çalışmaları, tümörün sırası ile nükleer ve histolojik grade’inin meme kanserinin tedavisi sonrası elde edilecek sonucun önemli göstergeleri olduğunu ortaya çıkartmıştır. Morfolojik olarak saptanan tümör nekrozu, erken rekürrens için önemli bir prognostik değişken olabilir.36 Ancak bu patolojik faktörlerin prognostik önemi bu çalışma grupları dışında çok belirgin değildir. Ayrıca, IBCSG tarafından, Friedman ve arkadaşlarının50 bulgularını destekleyecek şekilde, koltuk altının rutin incelenmesinde hastalıksız olarak değerlendirilen lenf bezlerinin seri kesitlerinin incelenmesinde % 9 oranında mikrometastazların belirlendiği, bunun da, ''aksillası negatif'' grup51 içinde daha yüksek riskli bir alt grup tanımlanmasında yolgösterici olabileceği bildirilmiştir. Primer tümörün ER durumu veya çoğalma kapasitesi ölçümlerinin (thymidin labelling index, veya S-fazı veya ploidi’nin flow-sitomerik ölçümleri) önemli, bağımsız prediktif değer taşıyabilecekleri öngörülmektedir.52-55 Evre II hastalıkta PR düzeyinin, ER'ye kıyasla daha yüksek prognostik değeri vardır. Tümörün mikro damarlarının yoğunluğu, c-erbB-2, c-myc, p53 ekspresyonu ve peritümöral lenfatik damar invazyonu da, lenf bezi metastazı olmayan hastalarda prognostik göstergeler olabilirler.56-61

Bazı retrospektif çalışmalarda, koltukaltı pozitif olan premenopozal hastalardan, luteal fazda (15-36. günler) opere edilenlerin, folliküler fazda (0-14. günler) opere edilenlere göre belirgin olarak daha uzun süreli hastalıksız yaşadıkları gösterilmiştir.62-64 Ancak bazı çalışmalar bu bulguyu desteklememiş veya tam tersi sonuçlara ulaşmışlardır.65-67 Bu çalışmaların ulaştığı değişik sonuçlar, operasyon tarihini hastanın menstruel durumuna göre ayarlamak için henüz erken olduğunu düşündürmektedir.

Patolojik olarak meme kanseri, sıklıkla multisentrik bir hastalıktır. Ancak iki veya daha fazla primer tümörün, tek bir memede klinik olarak saptanması nadirdir.68 Benzer olarak simultane bilateral meme kanseri de sık değildir. Bu özellik infiltratif lobüler karsinomlarda daha çok gözlenir. Senkron hastalığı ekarte etmek için meme kanserli hastalarda, daha tanı aşamasında bilateral mamografileri çektirilmelidir. Diğer memede primer kanser gelişim riski, oldukça belirgin, her yıl için yaklaşık %1 civarındadır.69 Tanı esnasında yaşı 55'in altında ve histolojisi lobüler karsinom olan tümörlerde bu oran % 1.5'dir.70 Diğer memede kanser gelişimi, rekürrens riskinde artış ile bağlantılıdır.71

Akut menopoz yakınmalarını azaltmak, uzun süreli sağlık yararlanımı sağlamak amacı ile ABD'de postmenopozal hastalara giderek artan oranda hormon replasman tedavisi(HRT) uygulanmaktadır. Şu anda kullanılan dozlarla yaralılığın nicel ölçümü konusunda çalışmalar devam etmektedir (Womens' health initiative study). Sayıları her geçen gün artan meme kanserinden kurtulan hastaların bir kısmı da adjuvant hormon veya kemoterapi nedeniyle erken menopoza girmektedirler. Bunlara HRT uygulanması bir ikilem doğurmaktadır. Östrojenin laboratuar ortamında meme kanseri hücrelerine büyüme faktörü etkisi gösterdiği ispatlandığından meme kanserli hastalara HRT genellikle verilmemektedir. Ancak literatürde bu konuda değişik gözlemler vardır.72,73 Meme kanseri hikayesi olmayan postmenopozal kadınlarda her ne kadar uzun süreli ( > 5 yıl) tedavilerde risk artışı gösteren bazı çalışmalar varsa da, HRT’nin meme kanseri riskini yükseltmediği gözlenmektedir. Ayrıca meme kanseri gelişiminden önce HRT almış kadınlarda prognozun almamışlara göre daha iyi olduğu gözlemlenmiştir. Ancak bunun, HRT'nin sonucu değil, bu tedavi altındaki hastaların daha iyi gözlem altında tutulmaları ve hastalığın daha erken saptanabilmesine bağlı olduğu düşünülmektedir.74 Hastalığın evresi de gözönünde tutulduğunda, ne kanser sonrası hamilelik, ne de tanı öncesi oral kontraseptif kullanımı surviyi olumsuz etkilemektedir. Bu bulgular HRT'nin rekürrens veya yeni tümör gelişimine etkisini irdeleyecek yeni prospektif çalışmaların gereğini desteklemektedir. HRT'nin rutin kullanımından önce, göreceli olarak rekürrens olasılığı düşük, dikkatle seçilmiş kanserli kadınlarda planlanacak araştırmaların sonuçları beklenmelidir.73

Kaynaklar:

  1. Parker S, Tong T, Bolden S, et al. Cancer statistics 1996. CA 1996;46:5.
  2. Hankey B, Brinton L, Kessler L, et al. In: Miller B, Ries L, Hankey B, et al, eds. SEER Cancer Statistics Review 1973-1990. National Institutes of Health Publication 93-2789. Bethesda: National Institutes of Health, 1993.
  3. Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D, et al.: A strong candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene BRCA1. Science 266(5182): 66-71, 1994.
  4. Wooster R, Neuhausen SL, Mangion J, et al.: Localization of a breast cancer susceptibility gene, BRCA2, to chromosome 13q12-13. Science 265(5181): 2088-2090, 1994.
  5. Biesecker BB, Boehnke M, Calzone K, et al.: Genetic counseling for families with inherited susceptibility to breast and ovarian cancer. Journal of the American Medical Association 269(15): 1970-1974, 1993.
  6. Hall JM, Lee MK, Newman B, et al.: Linkage of early-onset familial breast cancer to chromosome 17q21. Science 250(4988): 1684-1689, 1990.
  7. Easton DF, Bishop DT, Ford D, et al.: Genetic linkage analysis in familial breast and ovarian cancer: results from 214 families. American Journal of Human Genetics 52(4): 678-701, 1993.
  8. Berry DA, Parmigiani G, Sanchez J, et al.: Probability of carrying a mutation of breast-ovarian cancer gene BRCA1 based on family history. Journal of the National Cancer Institute 89(3): 227-238, 1997.
  9. MacMahon B, Cole P, Brown J. Etiology of human breast cancer: a review. J Natl Cancer Inst 1973;50:21.
  10. Trichopoulos D, MacMahon B, Cole P. Menopause and breast cancer risk. J Natl Cancer Inst 1972;48:605.
  11. MacMahon B, Cole P, Lin T. Age at first birth and breast cancer risk. Bull WHO 1970;43:209.
  12. Brinton I, Hoover R, Fraumeni J. Reproductive factors in aetiology of breast cancer. Br J Cancer 1983;47:757.
  13. Trichopoulos D, Hsieh C, MacMahon B. Age at first birth and breast cancer risk. Int J Cancer 1983;31:701.
  14. Pike M, Henderson B, Casagrande J. Oral contraceptive use and early abortion as risk factors for breast cancer in young women. Br J Cancer 1981;43:720.
  15. Howe H, Senie R, Bzsuch H, et al. Early abortion and breast cancer risk in women under age 40. Int J Epidemiol 1989;18:300.
  16. Newcomb P, Storer B, Longnecker M, et al. Lactation and a reduced risk of premenopausal breast cancer. N Engl J Med 1994;330:81.
  17. Yuan J, Yu M, Ross R, et al. Risk factors for breast cancer in Chinese women in Shanghai. Cancer Res 1988;48:1949.
  18. Steinberg K, Thacker S, Smith S, et al. A meta-analysis of the effect of estrogen replacement therapy on the risk of breast cancer. JAMA. 1991;265:1985.
  19. Sillero-Arenas M, Delgado-Rodriguez M, Rodigues-Canteras R, et al. Menopausal hormone replacement therapy and breast cancer: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1992;79:286.
  20. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 347(9017): 1713-1727, 1996.
  21. Longnecker M, Berlin J, Orza M, et al. A meta-analysis of alcohol consumption in relation to breast cancer risk. JAMA 1988;260:642.
  22. Gapstur S, Potter J, Sellers T, et al. Increased risk of breast cancer with alcohol consumption in postmenopausal women. Am J Epidemiol 1992;136:1221.
  23. Friedenreich C, Howe G, Miller A, et al. A cohort study of alcohol consumption and risk of breast cancer. Am J Epidemiol 1993;137:512.
  24. Garfinkel L, Bofetta P, Stellman S. Alcohol and breast cancer: a cohort study. Prev Med 1988;17:686.
  25. Dupont W, Page D. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J Med 1985;312:146.
  26. Cancer Committee of the College of American Pathologists. Is fibrocystic disease of the breast precancerous? Arch Pathol Lab Med 1986;110:171.
  27. Tokunaga M, Land C, Yamamoto T, et al. Incidence of female breast cancer among atomic bomb survivors, Hiroshima and Nagasaki. Radiat Res 1987;112:243.
  28. Miller A, Howe G, Sherman G. Mortality from breast cancer after irradiation during fluoroscopic examinations in patients being treated for tuberculosis. N Engl J Med 1989;321:1285.
  29. Shore R, Hildreth N. Breast cancer among women given x-ray therapy for acute postpartum mastitis. J Natl Cancer Inst 1986;77:689.
  30. Hildreth N, Shore L, Dvorestsky P. The risk of breast cancer after irradiation of the thymus in infancy. N Engl J Med 1989;321:146.
  31. Hancock S, Tucker M, Hoppe R. Breast cancer after treatment of Hodgkin's disease. J Natl Cancer Inst 1993;85:25.
  32. Loomis D, Savitz D, Ananth C. Breast cancer mortality among female electrical workers in the United States. J Natl Cancer Inst 1994;86:921.
  33. Wolff M, Toniolo P, Lee E, et al. Blood levels of organochlorine residues and risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 1993;85:648.
  34. Orel SG, Schnall MD, LiVolsi VA, et al.: Suspicious breast lesions: MR imaging with radiologic-pathologic correlation. Radiology 190(2): 485-493, 1994.
  35. de la Rochefordiere A, Asselain B, Campana F, et al.: Age as prognostic factor in premenopausal breast carcinoma. Lancet 341(8852): 1039-1043, 1993.
  36. Gilchrist KW, Gray R, Fowble B, et al.: Tumor necrosis is a prognostic predictor for early recurrence and death in lymph node-positive breast cancer: a 10-year follow-up study of 728 Eastern Cooperative Oncology Group patients. Journal of Clinical Oncology 11(10): 1929-1935, 1993.
  37. Bastarrachea J, Hortobagyi GN, Smith TL, et al.: Obesity as an adverse prognostic factor for patients receiving adjuvant chemotherapy for breast cancer. Annals of Internal Medicine 120(1): 18-25, 1994.
  38. Elledge RM, Clark GM, Chamness GC, et al.: Tumor biologic factors and breast cancer prognosis among white, Hispanic, and black women in the United States. Journal of the National Cancer Institute 86(9): 705-712, 1994.
  39. Jensen EV, DeSombre ER: Steroid hormone binding and hormone receptors. In: Holland JF, Frei E, Bast RC, et al., Eds.: Cancer Medicine. Philadelphia: Lea & Febiger, 3rd ed., 1993, pp 815-823.
  40. Fisher B, Osborne CK, Margolese R, et al.: Neoplasms of the breast. In: Holland JF, Frei E, Bast RC, et al., Eds.: Cancer Medicine. Philadelphia: Lea & Febiger, 3rd ed., 1993, pp 1706-1716.
  41. Holmes FA, Fritsche HA, Loewy JW, et al.: Measurement of estrogen and progesterone receptors in human breast tumors: enzyme immunoassay versus binding assay. Journal of Clinical Oncology 8(6): 1025-1035, 1990.
  42. Fisher ER, Redmond C, Fisher B, et al.: Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Projects (NSABP): prognostic discriminants for 8-year survival for node-negative invasive breast cancer patients. Cancer 65(9, Suppl): 2121-2128, 1990.
  43. Cascinelli N, Greco M, Bufalino R, et al.: Prognosis of breast cancer with axillary node metastases after surgical treatment only. European Journal of Cancer and Clinical Oncology 23(6): 795-799, 1987.
  44. Moot SK, Peters GN, Cheek JH: Tumor hormone receptor status and recurrences in premenopausal node negative breast carcinoma. Cancer 60(3): 382-385, 1987.
  45. Rosen PP, Groshen S, Kinne DW.: Prognosis in T2N0M0 stage I breast carcinoma: a 20-year follow-up study. Journal of Clinical Oncology 9(9): 1650-1661, 1991.
  46. Tandon AK, Clark GM, Chamness GC, et al.: Cathepsin D and prognosis in breast cancer. New England Journal of Medicine 322(5): 297-302, 1990.
  47. Rosen PP, Groshen S, Kinne DW, et al.: Factors influencing prognosis in node-negative breast carcinoma: analysis of 767 T1N0M0/T2N0M0 patients with long-term follow-up. Journal of Clinical Oncology 11(11): 2090-2100, 1993.
  48. Fisher B, Fisher ER, Redmond C, et al.: Tumor nuclear grade, estrogen receptor, and progesterone receptor: their value alone or in combination as indicators of outcome following adjuvant therapy for breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment 7(3): 147-160, 1986.
  49. Davis BW, Gelber RD, Goldhirsch A, et al.: Prognostic significance of tumor grade in clinical trials of adjuvant therapy for breast cancer with axillary lymph node metastasis. Cancer 58(12): 2662-2670, 1986.
  50. Friedman S, Bertin F, Mouriesse H, et al.: Importance of tumor cells in axillary node sinus margins ('clandestine' metastases) discovered by serial sectioning in operable breast carcinoma. Acta Oncologica 27(5): 483-487, 1988.
  51. International (Ludwig) Breast Cancer Study Group: Prognostic importance of occult axillary lymph node micrometastases from breast cancers. Lancet 335(8705): 1565-1568, 1990.
  52. Sigurdsson H, Baldetorp B, Borg A, et al.: Indicators of prognosis in node-negative breast cancer. New England Journal of Medicine 322(15): 1045-1053, 1990.
  53. Fisher B, Gunduz N, Constantino J, et al.: DNA flow cytometric analysis of primary operable breast cancer: relation of ploidy and s-phase fraction to outcome of patients in NSABP B-04. Cancer 68(5): 1465-1475, 1991.
  54. Wenger CR, Beardslee S, Owens MA, et al.: DNA ploidy, S-phase, and steroid receptors in more than 127,000 breast cancer patients. Breast Cancer Research and Treatment 28(1): 9-20, 1993.
  55. Allred DC, Clark GM, Tandon AK, et al.: HER-2/neu in node-negative breast cancer: prognostic significance of overexpression influenced by the presence of in situ carcinoma. Journal of Clinical Oncology 10(4): 599-605, 1992.
  56. Berns EM, Klijn JG, van Putten WL, et al.: c-myc amplification is a better prognostic factor than HER2/neu amplification in primary breast cancer. Cancer Research 52(5): 1107-1113, 1992.
  57. Paik S, Hazan R, Fisher ER, et al.: Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: prognostic significance of erbB-2 protein overexpression in primary breast cancer. Journal of Clinical Oncology 8(1): 103-112, 1990.
  58. Toikkanen S, Helin H, Isola J, et al.: Prognostic significance of HER-2 oncoprotein expression in breast cancer: a 30-year follow-up. Journal of Clinical Oncology 10(7): 1044-1048, 1992.
  59. Gusterson BA, Gelber RD, Goldhirsch A, et al.: Prognostic importance of c-erbB-2 expression in breast cancer. Journal of Clinical Oncology 10(7): 1049-1056, 1992.
  60. Gasparini G, Weidner N, Bevilacqua P, et al.: Tumor microvessel density, p53 expression, tumor size, and peritumoral lymphatic vessel invasion are relevant prognostic markers in node-negative breast carcinoma. Journal of Clinical Oncology 12(3): 454-466, 1994.
  61. Muss HB, Thor AD, Berry DA, et al.: c-erbB-2 expression and response to adjuvant therapy in women with node-positive early breast cancer. New England Journal of Medicine 330(8): 1260-1266, 1994.
  62. Veronesi U, Luini A, Mariani L, et al.: Effect of menstrual phase on surgical treatment of breast cancer. Lancet 343(8912): 1545-1547, 1994.
  63. Badwe RA, Gregory WM, Chaudary MA, et al.: Timing of surgery during menstrual cycle and survival of premenopausal women with operable breast cancer. Lancet 337(8752): 1261-1264, 1991.
  64. Senie RT, Rosen PP, Rhodes P, et al.: Timing of breast cancer excision during the menstrual cycle influences duration of disease-free survival. Annals of Internal Medicine 115(5): 337-342, 1991.
  65. McGuire WL, Hilsenbeck S, Clark GM: Optimal mastectomy timing. Journal of the National Cancer Institute 84(5): 346-348, 1992.
  66. Gnant MF, Seifert M, Jakesz R, et al.: Breast cancer and timing of surgery during menstrual cycle: a 5-year analysis of 385 pre-menopausal women. International Journal of Cancer 52(5): 707-712, 1992.
  67. Nathan B, Bates T, Anbazhagan R, et al.: Timing of surgery for breast cancer in relation to the menstrual cycle and survival of premenopausal women. British Journal of Surgery 80(1): 43, 1993.
  68. de la Rochefordiere A, Asselain B, Scholl S, et al.: Simultaneous bilateral breast carcinomas: a retrospective review of 149 cases. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 30(1): 35-41, 1994.
  69. Gustafsson A, Tartter PI, Brower ST, et al.: Prognosis of patients with bilateral carcinoma of the breast. Journal of the American College of Surgeons 178(2): 111-116, 1994.
  70. Broet P, de la Rochefordiere A, Scholl SM, et al.: Contralateral breast cancer: annual incidence and risk parameters. Journal of Clinical Oncology 13(7): 1578-1583, 1995.
  71. Healey EA, Cook EF, Orav EJ, et al.: Contralateral breast cancer: clinical characteristics and impact on prognosis. Journal of Clinical Oncology 11(8): 1545-1552, 1993.
  72. Cobleigh MA, Berris RF, Bush T, et al.: Estrogen replacement therapy in breast cancer survivors - a time for change: Breast Cancer Committees of the Eastern Cooperative Oncology Group. Journal of the American Medical Association 272(7): 540-545, 1994.
  73. Roy JA, Sawka CA, Pritchard KI: Hormone replacement therapy in women with breast cancer: do the risks outweigh the benefits? Journal of Clinical Oncology 14(3): 997-1006, 1996.
  74. Bonnier P, Romain S, Giacalone PL, et al.: Clinical and biologic prognostic factors in breast cancer diagnosed during postmenopausal hormone replacement therapy. Obstetrics and Gynecology 85(1): 11-17, 1995.

Ana Sayfaya Dönüş

Dr.Kaan OYSUL tarafından hazırlanmaktadır