İn situ kanser duktal epitelden gelişen intraduktal in situ karsinom (DCIS) veya lobül epitelinden gelişen lobüler in situ karsinom (LCIS) olarak sınıflandırılır.¹ Mammografik taramaların giderek artan oranda kullanımı, noninvaziv kanserlerin daha sık tanımlanmalarını sağlamıştır, bu tanı şu anda tüm meme kanserlerinin % 15-20'sini oluşturmaktadır. DCIS genellikle mikrokalsifikasyonlar veya yumuşak doku düzensizliği olarak belirlenir. Birkaç histolojik alt grubu vardır: Mikropapiller, papiller, solid, kribriform, ve komedokarsinom. Bazı bulgular komedokarsinomun daha agresif olduğunu ve mikroinvazyon olasılığının yüksekliğini göstermektedir.² LCIS genellikle başka bir nedenle yapılan biopside rastlantısal olarak saptanır. Premalign bir lezyondan çok, gelişecek bir invazif hastalığın belirtisi olarak değerlendirilir. DCIS'yi atipik hiperplaziden ayırdetmek güç olabileceği ve DCIS'nin bazı tipleri LCIS ile karışabileceği için, biopsi materyelinin ikinci bir incelemesi yararlı olabilir.

DCIS'nin geleneksel tedavisi mastektomi olmuştur. Bu tedavi %1-2 oranında lokal rekürrens veya uzak metastazla sonuçlanır. Konservatif cerrahi ve radyoterapi deneyimi, makul bir alternatif olabileceğini göstermiştir. % 9-21 oranında meme kanseri rekürrensi görülür ki, bunun da yarısı invaziv karsinom şeklindedir. Rekürrenste mastektomi yapılması akıllıca olur ve sağkalım, primer mastektomi kadar mükemmeldir.³ Mastektomi ile konservatif cerrahi artı radyoterapiyi kıyaslayan randomize çalışmalar yapılmamıştır ancak NSABBP çalışma B-17'de lokalize DCIS nedeniyle temiz sınırlarla eksizyonel biopsi yapılmış 790 hasta, ek olarak radyoterapi (50 Gy) veya tedavisiz olarak gruplandırılmıştır.⁴ Her iki kolda da hastaların %80'i mammografi ile saptanmıştır ve % 70'inde lezyonlar küçüktür (£ 1 cm.). Radyoterapi almış grupta 5 yıllık hastalıksız yaşam, o taraf memede gelişecek kanser oranının düşmesine bağlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Beşinci yılda tedavisiz grupta rekürrens DCIS görülme kümülatif oranı % 10.4 iken radyoterapili grupta % 7.5'a (p=0.05), daha da önemlisi invaziv kanser gelişimi % 10.5'den % 2.9'a düşmüştür(p< 0.001). Bu çalışmada şimdiye kadar meme kanserinden sadece 3 ölüm (%0.4) bildirilmiştir ki, bu oran mastektomi serilerinde bildirilenden hiç de farklı değildir. NSABBP araştırmacıları lokalize DCIS tedavisinde lokal eksizyon ve meme irradyasyonunun, mastektomiye kabul edilebilir bir alternatif olduğu sonucuna varmışlardır.

Rekürrens açısından yüksek riskli hastaların saptanabilmesi için B-17 çalışmasındaki 790 hastanın patolojik materyelleri tekrar irdelenmiştir.⁵ Bu çalışmanın sonucu, cerrahi sınırların temiz olmaması ile orta veya belirgin komedonekrozun varlığının aynı taraf memede rekürrens açısından etkili bağımsız prediktörler olduğu gözlenmiştir. Ancak bu özelliklerdeki olgularda dahi rekürrens oranı, mastektomiyi tercih etmeyi dayatacak kadar yüksek bulunmamıştır.

Bu sonuçlara ek olarak, bazı retrospektif non-randomize araştırmalarda, dikkatle seçilmiş olgularda, sadece lokal eksizyon sonrası, aynı memede düşük rekürrens oranları gösterilmiştir. İrradyasyonun eklenmesi, en düşük riskli gruplarda dahi, rekürrens ve invaziv kanser gelişimi olasılığını azaltmaktadır. Bu sonuç, sadece eksizyonu tercih edenlerin karar verirken göz önünde tutmaları gereken bir faktördür. Son zamanlarda Patologlar arasında, düşük riskli DCIS olgularının tanımlanması konusunda tartışmalar vardır. Planlanıp retrospektif olarak test edilen patolojik evreleme sistemleri konusunda hala tam bir fikir birliği oluşturulamamıştır.^6-9 Sadece cerrahi veya cerrahi+radyoterapi uygulandıktan sonra median 79 ay takip edilmiş 333 hastanın retrospektif analizi için kullanılan Van Nuys Prognostik Endeksinin (VNPI) tedavide yol gösterici olabilmesi için bağımsız ve prospektif değerlendirmesinin yapılması gereklidir.¹⁰

Mammografide saptanan non-palpabl lezyon ve mikrokalsifikasyon nedeniyle meme koruyucu tedavi planlanan hastalara, iğne lokalizasyon biopsisi uygulanır. Koruyucu meme cerrahisi sonrası, lezyonların tam eksize edildiğini kontrol etmek ve patolojik örneklemeye yol göstermek için spesmen radyografisi çekilmelidir. Patolog eksize edilmiş segmentin makroskopik detaylı bir tanımını yapmalı ve asıl kesitlerde sınırların belirlenebilmesi için kenarlarında boyama yapmalıdır. Lezyon ile kalsifikasyonlar arasındaki ilişki ve tümörün boyanmış rezeksiyon sınırları ile mesafesi net olarak tanımlanmalıdır. Operasyon sonrası, şüpheli mikrokalsifikasyonların hepsinin çıkarıldığından emin olmak için mammografi tekrarlanmalıdır. Çekilen mammografide, kalmış mikrokalsifikasyonlar varsa, radyoterapi öncesi reeksizyon uygulanmalıdır. Cerrahi sınırın tümörle tutulu olması durumundaki tedavi seçeneği halen tartışmalıdır. Sıklıkla, ilk eksizyon pozitif sınır tanımlıyorsa, eksizyon tekrarlanır. Reeksizyon materyelinde hastalığın uzanımı değerlendirilip, mastektomi veya radyoterapi konusunda bir seçim yapılır. Pozitif lenf bezi nadir olduğu için, aynı seansta düşük seviyeli bir aksiller disseksiyon şart değildir.¹¹ Lenf bezi tutulumu gösterilen hastalar, Evre II gibi tedavi edilmelidirler.

Lokal eksizyon sonrası devam eden cerrahi sınır mikroskopik tutulumu veya DCIS tanısı ile birlikte yaygın şüpheli mikrokalsifikasyonlarda tedavi genellikle mastektomidir.

Optimal tedavi yanıtı ve tatmin edici kozmetik sonuçlar için cerrahi ve radyoterapi teknikleri çok önem taşır. Dikkatli planlama ve teknik ile radyasyonun; soldaki lezyonlarda myokardial zarar, radyasyon pnömonisi, kol ödemi, brakial pleksopati, sekonder maligniteler gibi yan etkileri en aza indirilebilir. Tedavi sahasında sarkom ve sekonder lenfomalar çok nadirdir. 45 yaşın altındaki radyoterapi almış kadınlarda diğer memede kanser riskinde artış tanımlayan bir rapor mevcuttur. Bu riski mümkün olduğunca düşük tutmak için, diğer memenin en az radyasyon dozu alacağı teknikler uygulanmalıdır.^{12, 13}

Standart Tedavi ^14-19

Konservatif cerrahi(yeterli eksizyon) + Memeye 50Gy Radyoterapi

Aynı memedeki olası asenkron hastalığı saptamak için düzenli mammografi ve fizik muayene uygulanmalıdır.²⁰

LCIS çok tartışmalı bir terimdir; bazıları bu lezyonu ''lobuler neoplazi'' olarak tanımlamayı tercih ederler. Bu lezyon genellikle memede yaygın ve sıklıkla bilateraldir. Premalign bir lezyondan çok invaziv bir hastalığın gelişeceğinin göstergesi olarak değerlendirilir. LCIS'li bir hastada 25 yıl içinde İnvasif kanser (lobuler veya daha sık olmak üzere invaziv duktal kanser) gelişim olasılığı % 25'tir. Gelişebilecek kanser riski, memedeki LCIS odaklarının yaygınlığı ile bağlantılı değildir. LCIS'li hastaların tedavisi konusu oldukça tartışmalıdır; biyopsi sonrası herhangi bir tedavi planlamadan fizik muayene ve mammografi ile dikkatli takipten, profilaktik bilateral mastektomiye dek değişik öneriler mevcuttur. İn situ bir lezyon için aksiller disseksiyon gerekli değildir. Birçok hekim hastanın metastatik kanser gelişim olasılığı konusunda aydınlatıldıktan sonra fizik muayene ve mammografi ile takip edilmesini yeğlemektedirler.^{21, 22} İnvaziv kanser gelişimini engellemek için Tamoxifen kullanımının sonuçlarını değerlendirmek için yapılacak çok merkezli çalışmalarda LCIS nedeniyle lokal eksizyon yapılmış hastalar tercih edilmelidir.²³ LCIS veya DCIS nedeniyle mastektomi yapılmış hastalarda mastektominin yarattığı anatomik bozukluğu gidermek için rekonstrüktif cerrahi uygulanmaktadır. Bu operasyon mastektomi ile birlikte olabileceği gibi belli bir süre sonra da gündeme gelebilir.^24-27 Meme hatları silikon veya serum fizyolojikle doldurulan submuskuler bir implantla veya rektus kası veya başka bir flep kullanılarak oluşturulabilir. Her iki yöntem de tatminkar kosmetik sonuç sağlar. İmplant konması göreceli olarak daha kolay bir işlemdir. Önce pektoral kasın arkasına serum fizyolojikle doldurulan doku genişletici (expander) yerleştirilir. Verilen miktar haftalar veya aylar boyunca yeterli hacme ulaşılıncaya kadar yavaş yavaş artırılır. Bundan sonra doku genişletici çıkarılıp kalıcı implant yerleştirilir. Daha iyi bir kozmetik sonuç sağlayan rektus kas flebi daha komplike ve kan nakli gereksinimi doğurabilen uzun bir ameliyatla gerçekleştirilebilir. Silikon implantların kanser veya otoimmun hastalıklar geliştirdiğine dair bir bulgu yoktur. Silikon implantlarda gelişebilecek problemler olarak sertleşme ve ağrıya neden olan implant etrafındaki kapsülün kontraksiyonu, implantın yırtılması ile silikon jelinin akması ve enfeksiyon sayılabilir.^28-30 Nadir de olsa, her iki yöntem de kanser rekürrensinin erken tanınmasını güçleştirebilir. Meme rekonstruksiyonu sonrası adjuvan olarak veya lokal rekürrens durumunda, göğüs duvarı ve bölgesel lenfatiklere radyoterapi uygulanabilir. Bu durum tedaviyi olumsuz etkilemez ancak kozmetik sonuç olumsuz etkilenebilir, kapsül fibrozisi, ağrı ve implantın çıkarılma olasılıklarını artırır.²⁹ Meme büyütmek için kullanılan silikon implantlar, meme dokusunu örtüp baskılamak suretiyle meme kanserinin erken tanısını güçleştirebilirler.

Standart Tedavi ^31-34

Biyopsi sonrası başka bir tedavi planlamadan yıllık mammografi ve periyodik kontrollerle uzun süreli takip.

Kaynaklar:

1. Ariel IM, Cleary JB, Eds.: Breast Cancer - Diagnosis and Treatment. New York: McGraw-Hill, 1987.

2. Patchefsky AS, Schwartz GF, Finkelstein SD, et al.: Heterogeneity of intraductal carcinoma of the breast. Cancer 63(4): 731-741, 1989.

3. Solin LJ, Fourquet A, McCormick B, et al.: Salvage treatment for local recurrence following breast-conserving surgery and definitive irradiation for ductal carcinoma in situ (intraductal carcinoma) of the breast. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 30(1): 3-9, 1994.

4. Fisher B, Costantino J, Redmond C, et al.: Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer. New England Journal of Medicine 328(22): 1581-1586, 1993.

5. Fisher ER, Costantino J, Fisher B, et al.: Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) protocol B-17. Cancer 75(6): 1310-1319, 1995.

6. Page DL, Lagios MD: Pathologic analysis of the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) B-17 trial: unanswered questions remaining unanswered considering current concepts of ductal carcinoma in situ. Cancer 75(6): 1219-1222, 1995.

7. Fisher ER, Costantino J, Fisher B, et al.: Response - blunting the counterpoint. Cancer 75(6): 1223-1227, 1995.

8. Holland R, Peterse JL, Millis RR, et al.: Ductal carcinoma in situ: a proposal for a new classification. Seminars in Diagnostic Pathology 11(3): 167-180, 1994.

9. Silverstein MJ, Poller DN, Waisman JR, et al.: Prognostic classification of breast ductal carcinoma-in-situ. Lancet 345(8958): 1154-1157, 1995.

10. Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, et al.: A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 77(11): 2267-2274, 1996.

11. Silverstein MJ, Gierson ED, Colburn WJ, et al.: Axillary lymphadenectomy for intraductal carcinoma of the breast. Surgery, Gynecology and Obstetrics 172(3): 211-214, 1991.

12. Boice JD, Harvey EB, Blettner M, et al.: Cancer in the contralateral breast after radiotherapy for breast cancer. New England Journal of Medicine 326(12): 781-785, 1992.

13. Fraass BA, Roberson PL, Lichter AS: Dose to the contralateral breast due to primary breast irradiation. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 11(3): 485-497, 1985.

14. Stotter AT, McNeese M, Oswald MJ, et al.: The role of limited surgery with irradiation in primary treatment of ductal in situ breast cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 18(2): 283-287, 1990.

15. Bornstein BA, Recht A, Connolly JL, et al.: Results of treating ductal carcinoma in situ of the breast with conservative surgery and radiation therapy. Cancer 67(7): 7-13, 1991.

16. McCormick B, Rosen PP, Kinne D, et al.: Duct carcinoma in situ of the breast: an analysis of local control after conservation surgery and radiotherapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 21(2): 289-292, 1991.

17. Silverstein MJ, Waisman JR, Gierson ED, et al.: Radiation therapy for intraductal carcinoma. Is it an equal alternative? Archives of Surgery 126(4): 424-428, 1991.

18. Schnitt SJ, Silen W, Sadowsky NL, et al.: Ductal carcinoma in situ (intraductal carcinoma) of the breast. New England Journal of Medicine 318(14): 898-903, 1988.

19. Solin LJ, Fowble BL, Yeh I, et al.: Microinvasive ductal carcinoma of the breast treated with breast-conserving surgery and definitive irradiation. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 23(5): 961-968, 1992.

20. Orel SG, Troupin RH, Patterson EA, et al.: Breast cancer recurrence after lumpectomy and irradiation: role of mammography in detection. Radiology 183(1): 201-206, 1992.

21. Frykberg ER, Santiago F, Betsill WL, et al.: Lobular carcinoma in situ of the breast. Surgery, Gynecology and Obstetrics 164(3): 285-301, 1987.

22. Ciatto S, Cataliotti L, Cardona G, et al.: Risk of infiltrating breast cancer subsequent to lobular carcinoma in situ. Tumori 78(4): 244-246, 1992.

23. Wolmark N, National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial to Determine the Worth of Tamoxifen for Preventing Breast Cancer (Summary Last Modified 02/97), NSABP-P-1, clinical trial, active, 04/16/92.

24. Feller WF, Holt R, Spear S, et al.: Modified radical mastectomy with immediate breast reconstruction. American Surgeon 52(3): 129-133, 1986.

25. Cunningham BL: Breast reconstruction following mastectomy. In: Najarian JS, Delaney JP, Eds.: Advances in Breast and Endocrine Surgery. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1986, pp 213-226.

26. Scanlon EF.: The role of reconstruction in breast cancer. Cancer 68(Suppl 5): 1144-1147, 1991.

27. Hang-Fu L, Snyderman RK.: State-of-the-art breast reconstruction. Cancer 68(Suppl 5): 1148-1156, 1991.

28. Council on Scientific Affairs, American Medical Association: Silicone gel breast implants. Journal of the American Medical Association 270(21): 2602-2606, 1993.

29. Kuske RR, Schuster R, Klein E, et al.: Radiotherapy and breast reconstruction: clinical results and dosimetry. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 21(2): 339-346, 1991.

30. Bridges AJ, Vasey FB: Silicone breast implants: history, safety, and potential complications. Archives of Internal Medicine 153(23): 2638-2644, 1993.

31. Walt AJ, Simon M, Swanson GM: The continuing dilemma of lobular carcinoma in situ. Archives of Surgery 127(8): 904-909, 1992.

32. Rosen PP: Lobular Carcinoma In Situ and Intraductal Carcinoma of the Breast. In: McDivitt RW, Okerman MA, Ozzello L, et al., Eds.: The Breast Book. Baltimore: Williams and Wilkens, 1984, pp 59-105.

33. Osborne MP, Hoda SA: Current management of lobular carcinoma in situ of the breast. Oncology (Huntington NY) 8(2): 45-49, 1994.

34. Jager JJ, Langendijk JA, Dohmen JP, et al.: Mammography in the follow-up after breast-conserving treatment in cancer of the breast: suitability for mammographic interpretation, validity and interobserver variation. British Journal of Radiology 68(811): 754-760, 1995.

Ana Sayfaya Dönüş
Dr.Kaan OYSUL tarafından hazırlanmaktadır