Evre II meme kanseri, kabul görmüş değişik cerrahi yöntemlerle tedavi edilebilir. Memenin bir kısmını koruyan ve ardından radyoterapi uygulanan cerrahi girişimler daha geniş cerrahi girişimler ile eşit sağkalım oranları sağlayabilir. Tanısal biyopsi ve primer tedavi olarak uygulanacak cerrahi işlem iki ayrı aşama olarak ele alınmalıdır. Bir malign hastalığın varlığı düşünüldüğünde ve histolojik olarak belirlendiğinde definitif tedavi işlemi planlanmadan önce tedavi seçenekleri hasta ile tartışılmalıdır. Primer tümör için östrojen reseptör (ER) ve progesteron reseptörlerinin (PR) durumu araştırılmalıdır.¹ Pek çok olguda ince iğne aspirasyon sitolojisi meme kanserinin tanısının koyulması için yeterli görülmektedir. Bu işlem hasta ile tedavi seçeneklerini tartışabilmek için yardımcı olabilir. Cerrah daha sonra biyopsi, frozen inceleme (kanser tanısının koyulabilmesi için) ve hasta tarafından seçilen cerrahi yöntemi tek aşamada uygulayabilir.

Cerrahi tedavi seçenekleri mastektomi, mastektomi ve rekonstrüksiyon veya meme koruyucu cerrahi (örneğin lumpektomi) + radyoterapiyi içermektedir. Yayınlanmış randomize prospektif serilerde bu tedavi seçeneklerinin sağkalım açısından benzer sonuçlar verdiği görülmektedir.^2-8 Uygun tedavi girişiminin seçimi lezyonun lokalizasyonuna, mammografik incelemeye, memenin boyutlarına, hastanın yaşına ve hastanın memesinin korunması ile ilgili düşüncelerine bağlıdır.

Modifiye veya total mastektomi sonrasında göğüs duvarı ışınlaması rutin olarak uygulanmamaktadır. Radyoterapi operasyon sahasında rezidüel tümörü olduğu bilinen veya lokorejiyonal hastalık açısından yüksek risk grubunda olan (örneğin koltuk altında dört veya daha fazla pozitif lend nodu olan) hastalara uygulanmalıdır. Radyoterapi bu grup hastada adjuvan kemoterapi alanlarda dahil olmak üzere lokorejiyonal rekürrensleri azaltabilmektedir.^9-11 Adjuvan radyoterapi ile ilgili Stockholm randomize çalışmasında elde edilen bulgulardan biride lokorejiyonal rekürrens oranında ki azalmanın sekonder yayılmanın azalmasıyla birlikte olduğu ve bununda hastalıksız sağkalımda iyileşmeye neden olduğudur.¹² Adjuvan radyoterapi uygulanan tüm randomize serilerin analizinde mastektomi sonrası radyoterapi uygulanan hastalarda ölümlerin azaldığı bildirilmektedir. Buna karşın özellikle yaşlı kadınlarda radyoterapi uygulanan hastalarda meme kanseri dışında ki nedenlerle ölümlerde artış gözlenmektedir. Bu olgu kalp üzerine radyasyon uygulananlarda, dozun azaltılması gibi teknik modifikasyonlar ve özenli uygulamalar ile azaltılabilecek kardiyak mortalitede ki artış ile ilgilidir.¹³

Pozitif nodlu, pre ve postmenopozal hastalarda adjuvan kombinasyon kemoterapisinin hastalıksız süreyi ve sağkalımı uzattığı belirlenmiştir. Bu tür kemoterapi uygulamasının standart süresi 1 yılı aşmamalıdır. Hormon reseptör pozitif tümörlü , postmenopozal, nod pozitif hastalarda tamoxifen ile adjuvan hormonal tedavi hastalıksız süreyi belkide sağkalımı uzatmaktadır. Bu amaçla tamoxifen en az 2 yıl verilmelidir. Pre ve postmenopozal hastalarda CA ve CMF protokleri ile hastalıksız sürede benzer sonuçlar elde edilmiştir. Ancak bu protokollerin seçimini etkileyecek toksisite farklılıkları vardır.¹⁴ Hormon reseptör negatif, postmenopozal hastaların bazıları için toksisitedeki bu farklılıklar önem kazanabilir.¹⁵ Adjuvan kemoterapi içinde cyclophosphamide alan hastaların uzun süreli takibinde diğer solid tümörlerin ve sekonder lösemi insidansının genel populasyondan daha yüksek olmadığı gözlenmiştir.¹⁶ NSABP (National Surgical Adjuvan Breast and Bowel Project) nin bir çalışmasında (B-16) nod pozitif, 50-59 yaş arasındaki PR pozitif hastalarda ve 60 yaş üzerinde hormonal reseptör durumu belirsiz hastalarda uygulanan tamoxifen ve kemoterapi (doxorubicin + cyclophosphamide) ve yalnızca tamoxifen uygulananlara göre daha iyi hastalıksız süre ve sağkalım süreleri elde edilmiştir.¹⁷ ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) un bir çalışmasında yalnızca cerrahi uygulanan nod pozitif, postmenopozal hastalarda CMFP protokolu ile CMFPT ye göre ER negatif olgularda hastalıksız sürenin uzadığı ancak sağkalımda bir değişiklik olmadığı bildirilmiştir. ER pozitif olgular ise bu iki tedaviden de fayda görmemiştir.¹⁸ SWOG (South-West Oncology Group) un çalışmasında ise nod pozitif, postmenopozal, ER pozitif olgularda tek başına tamoxifen ile CMFVP ve CMFVP + tamoxifen protokolleri karşılaştırılmıştır. CMFVP yada CMFVP + tamoxifenin tek başına tamoxifene göre üstünlüğü saptanmamıştır. SWOG ve ECOG çalışmalarında az sayıda hasta ile grupların oluşturulması küçük ama önemli farklılıkların belirlenmesini sınırlamıştır. Bir başka küçük çalışmada adjuvan tedavinin uzatılmasıyla (tamoxifen ve 1 yıllık CMFVP kemoterapisi) hastalıksız sürenin uzatıldığı belirtilmektedir.¹⁹ Premenopozal hastalarda CMF ve CEF in karşılaştırldığı çok merkezli başka bir çalışmada 4-5 yıllık bir sürede sağkalım ve hastalıksız sürede herhangi bir fark saptanmamıştır.^20,21 Adjuvan tedavinin başlatılması için optimal zaman halen belirsizdir. Bir çalışmada nod pozitif olgularda perioperatif adjuvan kemoterapi uygulamasına işaret etmektedir. Ancak cerrahiden 4 hafta sonra başlayan standart tedaviye ek olarak tek kürlük perioperatif kemoterapi ile hastalıksız sürede herhangi bir avantaj elde edilmemiştir.²² Postoperatif tek kürlük ve hemen uygulanılan kemoterapinin tek başına bir etkisi yoktur.²³ Premenopozal ve postmenopozal olgularda adjuvan tedavinin süresi açısından yapılan çalışmada 6 veya 12 kürlük CMF tedavisi karşılaştırldığında 10 yıllık sağkalım açısından sonuçların eşit olduğu görülmüştür.⁹

Evre IIA, nod negatif, (T2,N0,M0) olgularda rekürrens riski nod pozitif hastalara göre genel olarak daha düşüktür. Hastalığın tekrarlaması tümör boyutlarınıda içeren bir grup faktöre bağlıdır. T2,N0,M0 meme kanserli olguların bir analizinde 20 yıllık sürede rekürrens olasılığının T=2.1-3.0 cm olgular için %33, T=3.1-5.0 cm olgular içinse %44 olduğu saptanmıştır.²⁴ Nod negatif olguların bir bölümünde de rekürrenslerin görülmesi nedeniyle bu grup hastalarda adjuvan kemoterapi veya hormonoterapinin uygulandığı pek çok prospektif randomize gruplar oluşturulmuştur. NATO (Nolvadex Adjuvant Trial Organization)¹⁵ ve İskoç²⁵ gruplarını içeren ilk çalışmalarda nod negatif olgularda hastalıksız süre ve sağkalımda bir iyileşme sağlanmıştır. Ancak veriler tartışmaya açıktır. Küçük bir randomize grupta adjuvan kemoterapi (CMF) ile adjuvan terapi almayan gruplar karşılaştırılmış ve CMF uygulanan kötü prognozlu, nod negatif olgularda hastalıksız süre ve sağkalımda belirgin iyileşme saptanmıştır.^15,25,26

NSABP tarafından düzenlenen 2 büyük grupta 4 yıllık takip sonrasında ER negatif olgularda adjuvan kemoterapi (methotrexate, fluorouracil ve leucoverine)²⁷ ve ER pozitif olgularda tamoxifen ile hastalıksız sürede iyileşme olduğu gösterilmiştir.²⁸ Her iki büyük randomize çalışmada da nod negatif olgular için adjuvan tedavinin bazı yararları gösterilse de sağkalım açısından bir iyileşme gözlenmemiştir. Bu yararlar pre ve postmenopozal olgular içinde geçerlidir. Yapılan çalışmalar yeni 3 çalışma ile tekrarlanmış ve adjuvan kemoterapinin etkinliği gösterilmiştir.^29,30

EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Group), erken meme kanserinin hormonal, sitotoksik ve biyolojik tedavisi için randomize çalışmalarda yer alan 75.000 Evre I veya II pre ve postmenopozal hastanın analizini yapmıştır. Evre I ve II, postmenopozal, ER pozitif olgularda en az 2 yıllık (yada daha uzun) günlük 20 mg tamoxifen tedavisinin rekürrens hastalığı önlediği ve sağkalımı uzattığı bulunmuştur. ER negatif olgularında tamoxifen tedavisinden yararlanabileceğine ait bulgularda vardır. Tamoxifen ile tedavi edilen olgularda karşı memede hastalık insidansı ve kardiyak mortalite oranları azalmıştır. Aynı çalışmada Evre I ve II, pre ve postmenopozal hastalarda 6-12 aylık adjuvan CMF protokolunun rekürrensleri azalttığı ve sağkalımı uzattığı gösterilmiştir.³¹

Elli yaşın altındaki hastalarda over kaynaklı ablasyonun rolüde incelenmiştir. Bu hastalarda kemoterapi uygulanan premenopozal hastalara göre sağkalımda bir iyileşme olduğu gösterilmiştir. Bu bulgu şu soruyu yeniden gündeme getirmektedir; sistemik kemoterapi bir kısım etkisini over kaynaklı ablasyon yaparak mı sağlıyor? Bu tür bir mekanizmanın etkisi başka çalışmalarda da ortaya konulmuştur. Bir çalışmada 12 haftalık kemoterapi uygulanan olguların, 36 haftalık kemoterapi uygulanan olgulara göre daha az menopoza girdikleri ve daha kötü bir sağkalım süresine sahip oldukları saptanmıştır.³² Analiz sonucu elde edilen bir başka bulguda over ablasyonu ve kemoterapinin additif etkilerinin olduğudur.

CMF ve over ablasyonunun karşılaştırılmasında Evre II, premenopozal 332 olguda hastalıksız süre ve sağkalım oranlarının eşit olduğu belirlenmiştir.³³ Postmenopozal olgularda tamoxifen ve sitotoksik kemoterapinin additif etkisinin olduğuda öne sürülmektedir.^34,35 Bu konuyu işaret eden klinik çalışmalar devam etmektedir.

Adjuvan tamoxifen uygulamasının belirgin toksik etkileri vardı. En önemlisi endometriyal kanser gelişimidir ve yayınlanmış geniş serilerde bu tedaviyi alanlarda almayanlara göre 2-7 kat daha fazla görülme riski olduğu gösterilmiştir.36-39 Bu nedenle tamoxifen alan hastalara yıllık pelvik inceleme yapılmalı ve tüm ekstramenstrüyal kanamalar incelenmelidir. Retrospektif bir çalışmada günlük 40 mg tamoxifen tedavisi alan kadınlarda endometriyal kanserlerin tamoxifen almayanlara göre daha ilerlemiş ve daha yüksek gradeli lezyonlar olarak ortaya çıktığı gösterilmesine karşın geniş prospektif serilerde günlük 20 mg tamoxifen tedavisi uygulanan kadınlarda bu bulgular gösterilememiştir.^36,40,41

Östrojende olduğu gibi, tamoxifen de premalign bir değişiklik olan endometrial hiperplaziye neden olur. BPBCP(British Pilot Breast Cancer Prevention Trial) nin tamoxifen ve plaseboyu randomize ettiği bir çalışmada tamoxifen alanların %16’sında tedavi başlangıcından değişik zamanlar sonra (3-75 ay, ortalama 24 ay) atipik hiperplazi görülürken plasebo grubunda herhangi bir değişiklik görülmemiştir.⁴² Endometriyal biyopsi, histeroskopi ve transvajinal ultrasonun görüntüleme araçları olarak yeri ise belirsizdir.⁴³ Tamoxifen alan kadınlarda oluşan endometriyal değişikliklerin tersine döndürülmesi veya meme kanseri üzerindeki etkileri yeterince çalışılmamıştır. Tamoxifen tedavisinin yararları ve riskleri gözönüne alınmalı, oluşabilecek endometriyal anormallikler tanınmalı ve tedavi edilmelidir.

Adjuvan kemoterapinin kullanılan ilacın çeşidine bağlı olarak iyi açıklanmış yan etkileri vardır.En sık karşılaşılan yan etkiler; bulantı-kusma, myelosupresyon, alopesi ve mukozittir. Daha az görülen fakat ciddi yan etkiler ise; kalp yetmezliği (antracycline kullanıldığında), tromboembolik olaylar ve erken menopozdur.⁴⁴

Tamoxifen ve kemoterapinin adjuvan amaçlı eşzamanlı kullanımı tedavi etkinliğini arttırdığı gibi toksisiteyide arttırır. Randomize bir çalışmada postmenopozal, nod pozitif, ER pozitif hasta grubunda tamoxifen (30 mg/gün) + CMF (6 kür IV) (n=353) ve tekbaşına tamoxifeni (n=352) karşılaştırılmıştır.⁴⁴ Kombine tedavi alan hastaların %13.6’sında bir veya daha fazla tromboembolik olay gerçekleşirken tamoxifen grubunda ise % 2.6’ydı (p<0.0001). Tromboembolik olayların da çoğu (54 hastanın 39’u) ciddiydi (grade3-5). Hernekadar kemoterapi + tamoxifen ile tek başına tamoxifeni karşılaştıran diğer çalışmalar bu kadar yüksek oranları rapor etmemişselerde, NSABP B-16 çalışmasında 4 kür Cyclophosphamide + Doksorubicin yanında tamoxifen (20 mg/gün) ve tekbaşına tamoxifeni karşılaştırmışlar ve kombine tedavide tromboembolik olaylar % 4.9 iken tek başına tamoxifen kullanılanlarad % 2.1 olarak rapor edilmiştir.¹⁷ Kombine tedavi şekli seçildiğinde eşzamanlı mı yoksa KT’yi tamamladıktan sonra mı verileceği halen bilinmemektedir.

Negatif lenf nodu olan kadınlarda 5 ile 10 yıl adjuvan tamoxifen kullanımının 5 yılın altında tamoxifen kullnımına bir üstünlüğü olmadığı NASBP’ın bir çalışmasında gösterilmiştir. 5 yıllık adjuvan tamoxifen kullanımı otörler tarafından önerilmektedir. Tamoxifen tedavisinin optimal süresi nod pozitif hastalar için henüz bilinmememktedir. 5 yılın üzerinde tamoxifen kulanımın faydasını gösteren datalar yoktur. Bu nedenle 5 yıldan sonra tüm hastalarda tamoxifenin kesilmesi önerilmelidir. Çalışmalar devam etmektedir.^43-44

Tamoxifenin diğer bir toksik etkiside NSABP nin serisinde ortalama %1 olguda görülen tromboembolik fenomendir.²⁹ Kontrollu çalışmalarda uzun süreli tamoxifen kullanımı (standart doz) ile pıhtılaşma faktör değişiklikleri bildirilmiştir; antitrombin III, fibrinojen ve trombosit sayıları az miktarda düşmektedir. Bu ölçümler ile tromboembolik fenomenin ilişkisi çok açık değildir.⁴⁷ Hastalar bu komplikasyonlar açısından takip edilmelidirler. Başka bir potansiyel problemde benign over kistlerinin gelişimidir, öyle ki bir çalışmada bu olasılığın %10 olduğu bildirilmektedir.⁴⁸ Hekimler tamoxifen uygulanan olgularda yıllık pelvik iceleme sırasında bu yan etkiyede dikkat etmelidirler. Tamoxifen ile over tümörleri arasındaki ilişki daha fazla çalışma ile araştırılmalıdır.⁴⁹ Postmenopozal kadınlarda tamoxifenin kısa dönemdeki toksik etkileri vazomotor semptomlar ve jinekolojik semptomları (vajinal akıntı veya irritasyon) içerir.⁵⁰ Bazı olgularda clonidine sıcak basmalarına neden olabilir.⁵¹ Ancak tamoxifenin bazı yararlı, östrojen benzeri etkileri de vardır. Bunların arasında total ve düşük dansiteli lipoprotein düzeylerinde azalma sayılabilir.^52,53 Geniş, kontrollu bir İsveç serisinde tamoxifen alan postmenopozal kadınlarda kardiyak hastalık insidansının azaldığı gösterilmiştir. Beş yıl adjuvan tamoxifen kullanan olgularda bu sonuçlar 2 yıl kullananlara göre daha iyidir.⁵⁴ Başka bir çalışmada da yalnızca cerrahi tedavi uygulanan hastalara göre 5 yıl adjuvan tamoxifen alan hastalarda ölümcül miyokard infarktüs riskinin belirgin bir şekilde azaldığı gösterilmiştir.⁵³ Kontrollu çalışmalarda postmenopozal kadınlarda uzun süreli tamoxifen kullanımı ile lomber omurlarda kemik mineral dansitesinin korunduğu saptanmıştır.^55-57 Premenopozal hastalarda ise kemik mineral dansitesi azalabilir.⁵⁸ Tamoxifen alan hastalarda bazı oftalmolojik toksik etkilerde rapor edilmiştir. Bu tür hastalarda görme bozuklukları önemle değerlendirilmelidir.⁵⁹ Genel olarak tamoxifen dozu günlük iki kez 10 mg dır, ancak tek doz 20 mg ın da eşit olduğu saptanmıştır.⁶⁰ NSABP nin bir çalışmasında erken evre meme kanserli kadınlarda adjuvan 5 yıl tamoxifen ile 10 yıllık kullanım karşılaştırılmıştır. ER pozitif ve nod negatif hastalarda tedavinin 5 yıldan fazla süre devam ettirilmesinin bir yararı olmadığı belirlenmiştir. Beş yıllık adjuvan tamoxifen tedavisi ile elde edilen tüm yararlar göz önüne alındığında erken evre meme kanserinde tedaviye, uygun olgularda uzun süreli devam etmek gerekmektedir. Fakat nod pozitif olgular içinse 5 yıllık tamoxifen tedavisinin faydalarına ait yeterli veri yoktur. Sonuç olarak tüm hastalarda adjuvan tamoxifen 5 yıl uygulanmalı ve sonlandırılmalıdır. Bu sonuç halen yürümekte olan klinik serilerde çalışılmaktadır.

Meme koruyucu cerrahi sonrasında adjuvan kemoterapi ve radyoterapinin optimal başlangıç zamanları randomize bir seride çalışılmıştır.⁴⁵ Operasyon sonrasında (n=122) bir grup hastaya önce CMFP (cyclophosphamide, methotraxate, fluorouracil, prednisone) ve doxorubicin, her 21 günde bir kez olmak üzere 4 kür uygulanıyor ve ardından radyoterapi veriliyor, diğer grup hastaya ise (n=122) önce radyoterapi ardından kemoterapi uygulanıyor. Ortalama 5 yıllık izlem süresinin sonunda önce kemoterapi uygulanan grup için sağkalım %81, önce radyoterapi uygulanan grup içinse %73 olarak saptanıyor (p=0.11). Önce kemoterapi uygulanan grupta lokal rekürrens oranı %14, önce radyoterapi grubunda %5, uzak ve bölgesel metastaz + rekürrens birlikte %20 ve %32 olarak belirleniyor. Hastalığın rekürrensünde ki bu patern farkı sınırda bir anlamlılık göstermektedir (p=0.07). Bu patern farklılığı negatif cerrahi sınırlı olgular ve 1-3 pozitif nodlu olgular dışında diğer alt gruplarda da gözlenmiştir. Bu iki alt grupta da istatiksel analiz etkinliği azda olsa uzak ve lokal hastalık oranları arasında küçük bir fark saptanmıştır. Önce radyoterapi uygulanan grupta uzak metastazlarda görülen artış bu grupta kemoterapinin cerrahiden ortalama 17 hafta sonra verilmesi ve bu grupta ki hastalarda artan miyelosupresyon nedeniyle daha düşük dozlarda kemoterapi verilmesiyle açıklanabilir.

Bu çalışmaya ek olarak başka iki randomize çalışmadan da ^14,46 her ne kadar radyoterapi ve kemoterapi uygulamasının zamanlaması hedef olarak araştırılmasada yararlı bilgiler elde edilmiştir. NSABP (B-15) çalışmasında meme koruyucu cerrahi sonrası hastaların bir grubu (n=194) 1 kür CMF ardından radyoterapi ve takiben 5 kür daha CMF kemoterapisi alırken diğer bir grupta (n=199) 4 kür CA kemoterapisi sonrasında radyoterapi uygulanmaktadır. Her iki grupta da hastalıksız süre, uzak metastazsız süre ve sağkalım açısından herhangi bir fark saptanmamıştır. IBSCG (International Breast Cancer Study Group)nin VI. ve VII. serileride radyoterapi ile adjuvan CMF protokolunun zamanlaması üzerine düzenlenmiştir.⁴⁷ Bu çalışmalarda cerrahiden 2 ile 7 aylık bir süre sonra uygulanan radyoterapinin lokal rekürrensler üzerine hiçbir etkisinin olmadığı gösterilmiştir.

Yukarıda ki çalışmalara dayanarak, meme koruyucu cerrahi girişimlerden sonra radyoterapinin birkaç ay geciktirilerek, adjuvan kemoterapinin ardından uygulanmasının yüksek uzak metastaz riski taşıyan olgularda seçilmesi gerektiği söylenebilir.

Uygulanacak cerrahi tedavi lezyonun büyüklüğü ve yerleşimine, mammografik analize, memenin boyutlarına ve hastanın seçimine dayanır. Koruyucu cerrahi + radyoterapinin temel avantajı kozmetik görünümdür. Uzun süreli randomize çalışmalarda meme koruyucu cerrahi + radyoterapi ve modifiye radikal mastektomi + radyoterapi ile sağkalımda benzer sonuçların sağlandığı gösterilmiştir.^2-8 Tüm histolojik invazive meme kanseri tipleri kısıtlı cerrahi + radyoterapi ile tedavi edilebilir.⁶¹ Lokal rekürrens oranları, uygulanan cerrahi tekniğe göre değişmektedir. Ekstensif lokal rezeksiyonlarda örneğin, kuadrantektomide7 bu oran en aza inmektedir ve geniş total eksizyonlarda en fazla görülmektedir.3 Memedeki rekürrensler özellikle 35 yaşın altındaki hastalarda daha fazladır. Adjuvan tedavilerin uygulanması ile memedeki rekürrens riski azalmaktadır.^2,7

Kısıtlı cerrahi işleminde mikroskopik cerrahi sınırların tamamen temiz olması gerekir.^62-64 Joint Center for Radiation Therapy’den bir grup ve bazı diğer araştırmacılar, ekstensif intraduktal komponenti (EIC) cerrahi rezeksiyonun sınırlarını belirlemede bir histopatolojik belirleyici olarak kullanmaktadırlar.^65-69 Eğer EIC komşu normal meme dokusunda belirgin olarak gözlenmişse rezidüel intraduktak karsinomun daha geniş bir rezeksiyonu yapılır. Bir kısım araştırmacıda eksizyonel biyopsi sonrasında pozitif, yakın yada cerrahi sınırları belirsiz olan olgularda, büyük tümörlerde (T2 lezyonlar), nod pozitif olgular, tümörün palpasyonla hissedilebilmesi ve lobular tip histolojisi olanlarda yeniden yapılan eksizyonlarda tümör bulunma olasılığının artacağını belirtmektedirler. Bu tip karakterleri içeren tümörlerde geniş bir eksizyon yeniden yapılacak eksizyonları önleyecektir.^70,71

En uygun terapötik ve kozmetik sonuçların elde edilmesinde cerrahi ve radyoterapi tekniklerinin büyük önemi vardır. Radyoterapi, tüm memenin ışınlanmasını içerir. Bazı randomize çalışmalarda boost doz uygulananlar^3,8 ve uygulanmayanlar² karşılaştırılmıştır. Boost radyoterapi interstisyel radyoaktif implantlarla uygulanabildiği gibi genellikle elektronlarla external-beam ışınlama şeklinde de uygulanabilir. Aksiller disseksiyon uygulanmış olgularda aksiller ışınlama gerekmeyebilir çünkü memenin tek başına ışınlandığı olgularda bölgesel nodal hastalık olasılığı çok azdır.⁷² Miyokardiyal hasar (sol meme lezyonlarında), radyasyon pnömonisi, kol ödemi, brakiyal pleksus harabiyeti ve sekonder maligniteler gibi radyasyona bağlı komplikasyonlar dikkatli teknik uygulamalar ile en aza indirilebilir. Tedavi sahasında sarkomların gelişmesi ve sekonder lösemiler oldukça ender görülür. Ancak bir çalışmada, 45 yaş altında, mastektomi sonrası radyoterapi uygulanmış olgularda karşı memede kanser görülme olasılığının arttığı belirtilmektedir.⁷³ Kırkbeş yaş ve üstünde ki olgular içinse böyle bir risk yoktur.⁷⁴ Her ne olursa olsun karşı memeye en az radyasyon uygulanması için, geliştirilen modern teknikler tedavide kullanılmalıdır.⁷⁵ Modern dozimetre teknikleri kullanıldığında sigara içmeyenlerde radyoterapiye bağlı akciğer kanseri gelişme riski çok azdır. Sigara içenlerde ise aynı tarafta ki akciğer için kanser riski artmıştır.⁷⁶

Radyoterapi uygulanan olgularda geride kalan meme dokusu asenkron hastalık gelişimi açısından mammografi ve fizik inceleme ile dikkatli bir şekilde izlenmelidir.^77,78 İster radyoterapi ile ister cerrahi ile tedavi edilsin olgular karşı memede sekonder malignite açısından düzenli mammografik ve fizik incelemeye alınmalıdır. Radyoterapi uygulanmış olgularda karşı memede ikinci bir primer tümörün gelişmesi halinde buda koruyucu cerrahi + radyoterapi ile tedavi edilebilir. Karşı memede kanser gelişimi rekürrens riskinin artışıyla ilişkilidir.⁷⁹

Radyoterapi uygulanmayan kısıtlı cerrahi ile kısıtlı cerrahi sonrası radyoterapi uygulaması 4 prospektif randomize seride incelenmiştir.^2,7,80,81 Bu çalışmaların hepsinde yalnızca cerrahi tedavi uygulanan grupta daha yüksek lokal rekürrens oranı gösterilmiştir. Ek radyoterapiden faydalanamayan herhangi bir alt grup saptanmamıştır. NSBP (B-06) nin son çalışmalarından birinde yalnızca lumpektomi ile tedavi edilen nod negatif olgularda uzak metastaz süresinin daha kötü olduğu belirlenmiştir.2

Yaşlı olgularda cerrahi tedavi uygulanmaksızın tek başına tamoxifen ile tedavi şansı denenmiştir. Ancak kabul edilemez yüksek lokal rekürrens oranları nedeniyle klinik çalışmalar sonlandırılmış ve bu tedavi mastektomi yada kısıtlı cerrahi + radyoterapi uygulanamayacak veya bu uygulamaları kabul etmeyen hastalarda uygulanmalıdır.^82,83 Yakın zaman önce lumpektomi + tamoxifen tedavisi uygulanan olgularda radyoterapi uygulanan ve uygulanmayanlar olarak randomize 2 grup oluşturulmuştur.⁸⁴ Bir başka çalışmada da lumpektomi ve radyoterapi uygulanan 65 yaş ve üzerinde ki hastalarda 65 yaş ve altındakilere göre hastalıksız süreler ve sağkalım açısından fark olmadığı bildirilmiştir.⁸⁵

Total mastektomi uygulanacak olgularda rekonstrüktif cerrahi uygulanabilir. Bu işlem mastektomiden hemen sonra yapılabileceği gibi bir süre sonrada yapılabilir.^86-89 Memenin hatları submuskuler yerleştirilen implantlarla (silikon yada su doldurulmuş) veya kas deri flepleri ile düzeltilebilir. Tüm bu işlemler tatmin edici kozmetik sonuçlar verir. İmplantların yerleştirilmesi göreceli olarak daha basit bir işlemdir. Pektoral kasın altına suyla doldurulmuş doku genişleticileride yerleştirilebilir. Haftalar yada aylar içinde istenilen hacme ulaşıncaya kadar su miktarı arttırılır. Daha sonra doku genişletici kalıcı bir implant ile değiştirilir. Rektus kas flepleri ise daha iyi kozmetik sonuçlar vermelerine karşın daha komplike ve daha uzun cerrahi işlemleri gerektirir ve bu işlemler sırasında kan transfüzyonuda gerekebilir. Silikon implantların kanser yada herhangi bir otoimmun hastalığa neden olduğuna dair hiçbir bulgu yoktur. Silikon implantlara ait problemler; implantın etrafındaki kapsülün kontraktürüne bağlı sertlik ve ağrı, kapsülün rüptürüne bağlı silikon jelin dağılması ile oluşan enfeksiyon olarak sayılabilir.^90-92 Bazı ender olgularda uygulanan bu işlemler lokal rekürrenslerin tanısını zorlaştırabilir. Meme rekonstrüksiyonunu takiben göğüs duvarı ve bölgesel lenf nodu ışınlaması adjuvan olarak yada lokal hastalık geliştiğinde uygulanabilir. Bu işlemin herhangi bir yan etkisi olmamasına karşın kozmetik görünüm etkilenebildiği gibi, kapsüler fibrozis ağrı ve implantın çıkarılma riski artabilir. Meme büyütmek amacıyla kullanılan silikonlar ise meme kanserinin saptanmasını zorlaştırmakta ve meme parankimini baskılamaktadır.^90,92,93

Lumpektomi, segmental mastektomi ile ayrı bir aksilla diseksiyonu

MRM veya total mastektomi ile aksilla diseksiyonu.

Konservatif cerrahi uygulanmışsa; meme’ye 50Gy RT + tümör yatağına boost (elektron ile 10 Gy)

MRM veya Total mastektomi uygulanmışsa;

• Tümör cerrahi sınıra yakın veya residü tümör varsa

• N2-3 nodal evre

• T3 tümör büyüklüğü

• Aksiller evreleme yetersiz uygulandı veya hiç uygulanmadıysa

• Ekstrakapsüler yayılım

• Pektoral fasia veya pektoral kas invazyonu olan hastalarda

Göğüs Duvarına 50Gy RT uygulanır.

Aksilla ve periferik lenfatiklere

• Aksilla diseksiyonu uygulanmamış

• Komplet diseksiyon uygulanmış 4 ve daha fazla lenf nodu metastazı olanlar

• Komplet diseksiyon uygulanmamış (10’un altında lenf nodu diseke edildiyse)

• Ekstrakapsüler yayılım

• N2-3 nodal evre

50 Gy RT uygulanır.